Monnier再思考-副本合编.pptxVIP

Monnier研究的再思考李焱中山大学孙逸仙纪念医院 PP-HI-CN-0718 Monnier研究被广泛接受 餐后血糖和空腹血糖对HbA1c的相对贡献 Diabetes Care 26:881–885, 2003 Monnier研究目的与研究人群 Diabetes Care 26:881–885, 2003 研究目的： 分析空腹血糖和餐后血糖对整体血糖控制的相对贡献率。 研究人群： 290名T2DM高加索人群患者（139名男，151名女）； 确诊T2DM至少半年； 仅饮食控制，或使用稳定剂量的二甲双胍（1700mg/d）或格列本脲（5-15 mg/d）单药或联合治疗，持续至少3个月； 排除使用胰岛素或/和阿卡波糖治疗的患者 Monnier研究方法 a，日间4点血糖谱 b，c：由20个患者组成的亚组，进行CGMS检测，采集日间9h和24h连续血糖谱 Diabetes Care 26:881–885, 2003 PG （mmol/L） 1.研究人群局限性1 药物：不能外推到胰岛素/阿卡波糖治疗的患者 “因为胰岛素或阿卡波糖的治疗会对餐后血糖波动产生特定的影响，进行胰岛素或阿卡波糖治疗的患者被排除在外，以避免对判定餐后血糖对整体血糖贡献造成偏倚” 种族：西方人群 2.本研究为横断面研究，是一个静态的分析，不能解释一个动态的变化2 Monnier本人在另一篇评价Riddle研究的文章中承认： 使用非连续血糖监测时，餐后2h血糖点不能反应真正血糖峰值（常常发生于餐后60-90分钟内）； 用这种研究方法，会导致餐后血糖对整体血糖的贡献率被低估，而空腹血糖对整体血糖的贡献率被高估 Monnier研究的局限性 1.Diabetes Care 26:881–885, 2003 2.Diabetes Care. 2012 Jan;35(1):e2; author reply e3. Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(一) CDS强化治疗方案推荐：在基础胰岛素的基础上，加用餐时胰岛素； Monnier研究：A1c越高，基础血糖占比越高，应该进一步补充基础胰岛素 与CDS推荐的胰岛素治疗指南不一致 1. Diabetes Care 26:881–885, 2003 2. 2013版CDS 中国2型糖尿病防治指南 Li yan bing,et al.Diabetes Res Clin Pract. 2015 May;108(2):250-7 最新研究显示：胰岛素泵强化治疗的中国患者，餐时胰岛素比例始终高于基础胰岛素 104名新诊断的T2DM患者中进行短期胰岛素 泵强化治疗，基线平均HbA1c 10.9% 餐时vs 基础占TDD比例： 约60% vs 40% 治疗过程中，餐时胰岛素比例始终高于基础胰岛素； 随着HbA1c回落至接近正常范围，餐时、基础胰岛素剂量同步减低，并没有出现HbA1c高的时候基础胰岛素比例高，而HbA1c低时餐时胰岛素比例高的情况。且这一情况持续到血糖稳定后。 Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(二) * Intensify to a complex insulin regimen in year one if unacceptable hyperglycaemia 从一年后开始, 如果HbA1c 6.5%, 则停止磺脲类药物并加用一种胰岛素 患者来自英国和爱尔兰 BMI≤40kg/m2 最大剂量二甲双胍+磺脲类治疗至少4个月 从未起始胰岛素治疗 HbA1c 7.5%-10% 4T研究设计 N Engl J Med 2007;357:1716-30. Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(三) 4T研究：第一年基线糖化8.5%以上患者，餐时胰岛素的降糖疗效显著优于基础胰岛素 一年后结果：餐时胰岛素降糖、达标患者比例均显著优于基础胰岛素 N Engl J Med 2007;357:1716-30. Monnier研究结果与临床实践/证据的矛盾(三) Table1. 患者基线特征. 特征 预混胰岛素(N=235) 餐时胰岛素 (N=239) 基础胰岛素(N=234) 所有患者 (N=708) 糖化血红蛋白% 8.6±0.8 8.6±0.8 8.4±0.8 8.5±0.8 基线HbA1c： 8.5% 以上 治疗目标：HbA1c ≤ 6.5％ A组治疗方案：优泌乐25(LM25)BID+OADs B组治疗方案：甘精胰岛素(GL)QD+OADs 1. Buse JB et al. Diabetes Care 2009;32(6):1007-1013. 2. Buse JB et al. Diabetes Care 2011;34:249-255. DURABLE研究介绍 Monnier研究