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肺切术后呼吸衰竭机械通气的应用 　　【关键词】 肺切术后；呼吸衰竭；机械通气?? 　　文章编号：1003-1383(2007)06-0706-02中图分类号：R 563.8文献标识码：B 　　 　　肺切术后患者发生呼吸衰竭，机械通气对于此类患者的生命保障尤为重要。如果使用不当，呼吸机的模式选用及参数设计不合理，就会产生各种呼吸机相关并发症。2006年我们对19例肺切术后呼吸衰竭患者行呼吸机治疗，现报告如下。 　　 　　对象与方法 　　 　　1.研究对象 肺切术后呼吸衰竭19例，男13例，女6例，40～67岁，平均年龄58.3岁。术前诊断：肺癌12例，肺结核5例，支气管扩张症1例，肺大泡1例。手术方式：全肺切除5例；右侧双肺叶切除8例；单肺叶切除5例，肺大泡切除1例。呼吸衰竭发生时间1～5 d，＜24 h 4例，24～48 h 2例，48～72 h 3例，＞72 h 10例。I型呼吸衰竭9例；II型呼吸衰竭10例。所有患者均有发热和不同程度的呼吸困难，胸片提示肺部感染，其中支气管胸膜瘘合并脓胸4例。?? 　　2.治疗方法 本组患者经吸氧、协助排痰、鼻导管或纤支镜吸痰后，呼吸衰竭无改善，即予机械通气。均采用经口腔直接气管插管，插管时间＞3 d行气管切开，选用高容量低压力套囊氯化聚乙烯塑料导管，男性内径7.5 mm，女性内径7.0 mm（成人）。上机时使用镇静剂，必要时用肌松剂。根据患者呼吸、循环情况及血气分析结果，选择合适的通气模式，可选用辅助控制通气(A??CV)、间歇正压通气（IPPV）或同步间歇指令通气（SIMV）。呼吸机参数：吸氧浓度（FiO????2）先予100%,迅速纠正缺氧后，4～6 h内逐步降至60%；如动脉血氧分压（PaO????2）难以提高，则应用呼吸末正压通气（PEEP），从3 cmH????2O开始，根据血气分析逐渐提高，直到PaO????2＞60 mmHg,一般PEEP 5～10 cmH????2O，不超过15 cmH????2O；潮气量不宜过大，按6～8 ml/kg，呼吸频率（R）16～20次/min，吸/呼（I∶E）为1∶1.5～1∶2.0。上机后0.5 h做血气分析，根据二氧化碳分压（PaCO????2）调整通气量，使PaCO????2稳定在34～45 mmHg。经过治疗病情好转，自主呼吸增强，FiO????2降至40%，血气分析正常，先调整呼吸模式，由控制模式改为辅助模式，辅助呼吸停用PEEP后，逐步降低呼吸频率至＜5次/min，再检查血气分析正常，可带管停机，观察患者呼吸，定期复查血气分析。带管停机2～3天后，如患者病情稳定，血气分析无明显变化可拔除气管插管。上机同时做痰培养，根据培养结果选用敏感抗生素，严重感染的给予输新鲜血浆并加用免疫增强剂――胸腺肽；持续高热＞3 d，怀疑败血症者要做血培养。早期给予营养支持，先鼻饲+胃肠外营养（静脉滴注），最后过渡到全胃肠内营养。予制酸剂抑制胃酸分泌（如奥美拉唑），以防止应激性溃疡的发生；化痰（点滴木舒坦+雾化吸入）、吸痰治疗；注意观察胸腔闭式引流管，保持通畅，一般术后48 h拔除，持续引流出气体或血性液体的可适当延长置管时间。?? 　　 　　结果 　　 　　19例患者中，18例顺利撤机，1例死亡。死亡的 1例为经呼吸机治疗后呼吸衰竭得以纠正，后因肺部严重感染合并支气管胸膜瘘致多器官功能衰竭，家属放弃治疗，最后死亡。使用呼吸机时间2～15 d，平均5.7 d。4例气管插管改为气管切开，3例气管插管超过10 d，8例拔管后有轻微声音嘶哑。使用呼吸机期间痰培养以铜绿假单胞菌和表皮葡萄球菌感染为主，由单一细菌感染变为混合感染的为6例。根据药敏结果使用抗生素治疗， 12例患者肺部感染1周内控制，4例肺部感染10 d内控制，2例肺部感染改善后又反复加重，1例肺部感染控制不佳持续加重。合并真菌感染5例，均为白色念珠菌感染，经抗真菌治疗后，感染得到有效控制。?? 　　 　　讨论 　　 　　呼吸衰竭是肺切术后的严重并发症，如不及时治疗，迅速改善呼吸功能，增加机体氧供，患者必死无疑，适时选用有效的机械通气是救治的唯一方法［1］。肺切术后患者肺容量明显减少、呼吸运动锐减、呼吸做功增加以及术中插管导致支气管黏膜水肿，通气功能降低，机体供氧不足，加之患者不能清楚表达自身感受，因而患者病情变化容易被忽略，所以要密切观察患者的呼吸变化，对不明原因出现的呼吸加快、心跳加速、血压下降或嗜睡，除了要考虑心功能不全及血容量不足外，还要及时检查血气分析，仅凭心电监护仪所显示的血氧饱和度来判断病情往往是不准确的。?? 　　机械通气作为呼吸支持的方式，不仅改善机体氧供，在保证氧供的前提下减少氧耗，纠正致命性缺氧和二氧化碳潴留，为病因的治疗争取时间和创造条件，而且