病史询问、病历书写和诊断思维.pptVIP

* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 门诊病历书写要求 1、简明扼要、重点突出 2、完善封面病人资料项 3、注明就诊时间、科别 4、儿科、意识障碍及精神病人就诊应写明陪伴者与患者关系，必要时姓名 5、急危重症患者及时记录生命体征、意识状态 6、诊断可在初诊或复诊时作出，暂不明确者可在病名后用“？”或“某症状待查” 7、法定传染病应注明疫情报告情况 门诊病历格式 初诊： 1、主诉 2、病史：现病史（起病时间、症状及其特点、诊治经过及疗效）、过去史、个人史、家族史 3、体检：一般情况、阳性体征、有鉴别诊断意义的阴性体征 4、辅助检查及会诊记录 5、初步诊断 6、处理 7、医师签名 门诊病历格式 复诊： 1、病史：上次诊治后的病情变化、疗效、必要的病史概要、体征和辅助检查 2、体检：着重记录阳性体征变化和新发现的阳性体征 3、需要补充的辅助检查 4、三次门诊不能确诊，应请上级医师会诊并写明会诊意见 5、诊断、修正诊断 6、处理 7、医师签名 病历书写常见缺陷 病历书写常见缺陷 1、病历资料不全 2、主诉不确切 3、诊断书写不规范 4、病史、病程记录不规范 5、签字制度不规范 6、化验报告不全 7、首页填写不全 8、文字错误 诊断思维 诊断思维过程 1、搜集资料 2、综合分析资料、形成印象 3、临床实践，