丙泊酚无痛人流静脉全麻常见并发症和应对措施.docVIP

丙泊酚无痛人流静脉全麻常见并发症及应对措施 戴大军 （江西省德安县中医院 麻醉科，江西 德安330400） 丙泊酚（Propofol），又名异丙酚，是目前最新型的快起效，短时效静脉麻醉药。丙泊酚对中枢的作用主要是镇静、催眠和遗忘，但也有弱镇痛作用。苏醒迅速而完全，并有欣快感，很少发生恶心呕吐，是目前无痛人流手术最常用的静脉麻醉药[1]。也正是由于丙泊酚这种药物的出现才促使无痛人流手术得以大范围开展，据粗略估计，全国每年大约有超过100万例无痛人流手术，但无痛人流静脉全麻发生严重并发症导致患者死亡，植物人状态的报道也屡见不鲜。针对丙泊酚无痛人流静脉全麻常见并发症及其应对措施，本文予以简述。 呼吸抑制 丙泊酚有较强的呼吸中枢抑制作用，能使呼吸减浅，频率变慢，呼吸暂停现象也比较常见，约有25－30%，如果合并应用阿片类镇痛药可使呼吸暂停时间延长，可达30秒以上，SpO2严重下降。作者认为呼吸抑制和上呼吸道梗阻造成的通气不足是导致患者生命危险的最常见因素，必须予以重视，严密监测患者氧合状态，血氧饱和度对麻醉师来说是最直观的监测方法，一定要常规应用，但要注意指夹式SpO2探头有滞后效应[2]。呼吸抑制和丙泊酚注药速度明显相关，作者观察到，注药速度不超过每10秒4ml时，呼吸暂停较少发生。常规经鼻导管吸氧，注药前及注药同时嘱患者深呼吸，增加体内氧储备也能有较好的效果。 上呼吸道梗阻 麻醉期间呼吸道梗阻多为急性呼吸道梗阻，按发生部位可分为上呼吸道梗阻和下呼吸道梗阻。临床表现为胸廓，腹部呼吸运动反常，不同程度的吸气性喘鸣，甚至“三凹征”。呼吸道梗阻和呼吸抑制是造成无痛人流患者死亡的主要原因。舌后坠是最常见的上呼吸道梗阻，多见于舌体过大，身体肥胖，颈短患者，表现为强弱不等的鼾声，完全阻塞上呼吸道即无鼾声，SpO2进行性下降。将患者头位偏向一侧并后仰或托起下颌就可以缓解舌后坠造成的气道阻塞，严重的也可以放置口咽或鼻咽通气道，但无痛人流的麻醉深度似难以耐受放置通气道的刺激。喉痉挛，分泌物过多及呕吐反流也是导致上呼吸道梗阻的常见原因。喉痉挛多发生于麻醉过浅状态下扩张宫颈口及钳刮子宫壁时，表现为程度不等的喉鸣音，重度喉痉挛致声门完全紧闭则无喉鸣音。轻度喉痉挛在停止刺激后可自行缓解，中度者需要面罩加压给氧，重度者需要应用琥珀胆碱缓解痉挛后建立人工气道后给氧。下呼吸道梗阻主要是指支气管痉挛，常由手术刺激反射性引起，也可由药物刺激组胺释放导致，表现为呼气性呼吸困难，呼气期延长。主要处理措施有加深麻醉，面罩加压给氧，气管插管及β2受体兴奋剂治疗等[3]。 循环抑制 丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用，可使血压显著降低，在术前禁食致轻度缺水、阴道流血较多情况下，血压下降幅度可达20－40%。这种血压下降是外周血管扩张和直接心脏抑制的双重作用导致的，且与给药剂量、注药速度呈正相关，缓慢注药（不超过每10秒4ml）时降压幅度轻微。丙泊酚麻醉对心率的影响不明显，术中出现心动过缓多是手术操作刺激子宫副交感神经兴奋引起。丙泊酚麻醉期间出现的短暂低血压和心动过缓一般不需要用药物处理，手术操作完成后会自行恢复，但针对术前低血容量明显的患者，加快输液和少量麻黄碱，阿托品纠正血压和心率也是必要的。 注射痛 注射部位疼痛发生率约为60%，主要发生在手背，腕部的小静脉，较粗的肘部静脉很少发生，注射痛不影响麻醉效果和手术操作，但能给患者带来不愉快的回忆，也应采取一定措施减轻患者痛苦。因为疼痛发生机制目前尚未明了，以往认为减慢注药速度可以减轻疼痛的程度，但作者观察到疼痛和注药速度相关性并不大。注射丙泊酚之前先注射瑞芬太尼0.5μg/kg，能取得非常好的缓解注射痛的效果，而且也可以增强丙泊酚的麻醉效果，减少患者的体动反应。在每20ml丙泊酚乳剂中加入20－40mg利多卡因是常用的方法，也能取得比较好的效果，但要注意利多卡因剂量过大会导致苏醒延迟，作者就碰到一例人流手术,丙泊酚乳剂中加入利多卡因40mg，全部用完后50分钟才苏醒。 肌阵挛 四肢肌阵挛现象较常见，多发生在推药同时，一般会很快消失，不需要特殊处理。但也有肌阵挛持续不消失，影响人流，清宫手术操作的，此时盲目加大丙泊酚用量并不是明智的选择。对此种情况，复合应用少量阿片类镇痛药就能取得良好的效果，但哌替啶，芬太尼作用时间相对较长，有影响患者早期离院的顾虑，推荐使用与丙泊酚作用时间相仿的瑞芬太尼。 恶心呕吐 丙泊酚麻醉苏醒期间较少发生恶心呕吐，主要原因为清宫，人流手术刺激子宫壁和注射缩宫素所致，有时患者完全清醒后仍不能缓解。因为麻醉状态下发生的呕吐或反流有可能导致非常严重的后果，胃内容物误吸可以造成急性呼吸道梗阻，高酸性胃液误吸入肺可导致严重的肺部并发症，死亡率很高。虽然无痛人流手术小，时间短，也绝对不能放松警惕，必须按照全身麻醉