广西壮族自治区二级综合医院评审申请书.docVIP

广西壮族自治区二级综合医院评审申请书 医院称 许可证医院地址 医院 法人姓名 联 系 人 联系电话邮政编码原 等 级级等申请等级级等 年月日 广西壮族自治区卫生厅制 A 、 基 本 情 况A1床位A1—1编制总床位数＿＿＿张，实际开放＿＿＿张 A1—2建筑设施 A1—2—1医院占地面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2医院建筑总面积＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1业务用房建筑总面积＿＿＿＿＿（M2） A1—2—2—1—1门诊建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—2—1—2住院建筑面积＿＿＿＿＿＿ （M2）A1—2—2—2辅助用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2）A1—2—2—3生活用房建筑面积＿＿＿＿＿＿（M2） A1—2—3每床建筑面积＿＿＿＿＿＿＿＿＿ （M2） A1—2—4病房每床使用面积＿＿＿＿＿＿ （M2） A2任务 A2—1医疗任务 A2—1—1服务范围 A2—1—1—1医院所在（区）人口数＿＿＿＿（人） A2—1—1—2挂钩数＿＿＿＿＿＿＿＿＿（所） A2—1—1—3挂钩社区服务数＿＿＿＿＿＿（所）A2—1—1—4家庭病床＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿（张） A2—1—就诊病人疾病构成 A2—1——1急诊病人前十位疾病构成（顺位） A2—1——1—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——1—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占急诊总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2住院病人前十位疾病构成（顺位） A2—1——2—1（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—2（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—3（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—4（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—5（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—6（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—7（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—8（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—9（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1——2—10（疾病名称）＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 占出院总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3住院病人前五位死亡原因构成（顺位） A2—1—3—1（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—2（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—3（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—4（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—1—3—5（死亡原因）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿占死亡总人数的＿＿＿＿％ A2—2教学任务 A2—2—1接受进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2——1高级职称医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2——2中级职称医师进修人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2——3住院医师进修人数＿＿＿＿＿＿＿＿人A2—2—1—4各级技师进修人数＿＿＿＿＿＿＿＿人 A2—2——5各级护进修人数＿＿＿＿＿＿＿＿人 A2—2——6其他职称进修人数＿＿＿＿＿＿＿＿人 A2—2—临床实习人数＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 人 A2—2——1本科生临床实习人数＿＿＿＿＿＿人 A2—2——2大专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿ 人 A2—2——3中专生临床实习人数＿＿＿＿＿＿ 人 A3领导A3—1院级领导班子人数 正、副院长＿＿＿人，书记＿＿＿人 A3—2院长姓名＿＿＿＿＿ 性别＿＿＿＿＿＿ 年龄＿＿＿＿ 文化程度＿＿＿＿＿ 专业＿＿＿＿＿＿职称＿＿＿＿＿＿参加本专业工作时间＿＿＿＿＿＿＿