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从医院困境到医疗危机 　　摘要： 2002年先后出台了《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》和《医疗事故处理办法》，在解决长期以来医患关系不平等 问题 中发挥了重要作用，但它们也导致了一系列问题：使 医院 的医疗活动陷入困境，并有可能引发医疗危机。为防止在进一步的改革过程中纠枉过正，笔者对 目前 的问题作了逐层 分析 ，希望正在努力 研究 的专家学者们能更全面地把握国家、医院和患者三方的关系，尽快找到解决之道。 　　关键字： 《医疗事故处理办法》，《关于民事诉讼证据的若干规定》 　　一、新立法与新问题 　　长期以来， 在医疗损害赔偿诉讼中一方是掌握专门医学知识的医疗机构和医务人员，而另一方却是缺乏相应医学知识的患者，患者明显处于弱者的地位。在1987年6月29日国务院发布的《医疗事故处理办法》的指导之下，医疗事故导致的纠纷中，医方掌握病历材料，和鉴定机构关系密切，在诉讼中处于绝对的优势地位；而患者需举证却拿不到材料，又没有选择鉴定机构的自由，往往败诉。这种现象引起 社会 的广泛关注，大量专家学者作文批驳，十五年成一法，终于在2002年，先是于1月1日开始实施《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》，其中第四条第㈧项规定“因医疗行为的侵权诉讼由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”。这就为医疗纠纷的处理规定了过错推定的推定原则；后又于4月14日颁布《医疗事故处理条例》，并于9月1日起正式实施，《医疗事故处理办法》已同时废止。不可否认，《条例》较之《办法》有了多方面的改进，如事故范围有所扩大、鉴定程序公正性有所加强、患者知情权有所落实、事故赔偿标准有所提高，较好地体现了程序公正和保护医患双方合法权益的目的。顿时，主流舆论纷纷叫好，大呼患者权力得到伸张，甚至还有人宣称这改革的步子还是迈得太小；一些医学界人士则极力抨击，然终究回天乏术，纷纷各寻应对之策去了。此大转变至今已有两年，给患者带来一定好处，也产生了不少问题。先看三则案例。 　　案例一：患者甲某跌入水坑，头破血流，神志清醒，3时由朋友送至医院急诊室，医生为其清理创口，口头告知有颅内出血的可能，最好拍CT验证，但因费用太高，建议留院观察数日。此时另一病人亦急需清创，医生告知甲某稍候，甲某因有急事私自离开，回距县城较远的家中，留下朋友取药。7时许，甲某昏迷，9时复入院，诊断为颅内出血，抢救无效，于 11时死亡。甲某家人起诉医院，医院有实习医生证明医生曾要求甲某住院，法院不予采信，最终以医院无证据证明已尽必要的诊疗义务且未经必要检查以致患者死亡为由，判决医院赔偿约30万元。（包括死亡赔偿金，甲某子女的抚养费和母亲的赡养费等。） 　　案例二：患者乙某，系建筑工人，因施工不慎，致髋骨粉碎性骨折，当时医生提出三种医疗方案：A，采用进口全陶瓷人造骨换髋，后遗症小，转动灵活，基本不疼痛，费用大约十几万；B，采用B型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，安全性亦较高，费用大约三万；C，采用C型罗门钉，行骨骼内固定术，术后转动较不灵活，易有疼痛感，且有极小几率会发生罗门钉断裂，导致残疾，费用约为一万五千元。出于家庭 经济 状况考虑，乙某选择C方案，并签下了同意手术书。术后不幸真的发生罗门钉断裂，致乙某双腿残废，不能行走，且双便失禁。乙某向法院起诉，并称医生向其推荐C种医疗方案。法院认为，医院未采取最佳医疗方案，且无证据证明已向患者做出足以令其理解的充分说明，使其作出错误选择，应负主要责任。经法医鉴定乙某六级伤残，医院认为，应是七级伤残，其中赔偿差额为6900元/年X2年=13800元；而如果提起伤残等级再鉴定（须到天津某医院），另需鉴定费七八千元，最后医院决定直接赔偿了事。法院判决医院赔偿乙某7万元。 　　案例三：患者丙某，产妇，经某镇医院产前检查，有重度妊娠中毒症状，医生建议转送市医院，但因路途遥远、颠簸厉害，家人不肯。数日后生产，突发子宫大出血，医院并用药物注射和体外按摩压迫止血；同时一面寻找家人抽血，一面派人前往市医院取血。止血失败，仅从患者父亲身上抽得200ml血液输入患者体内，市医院血袋送至时，产妇已经因失血过多死亡。丙某家人遂向法院起诉。经法医鉴定，结论为：医院应当预见有发生大出血的可能而未预先准备血袋；产妇大出血时，本可以采取手术钳宫内止血而未采取，致产妇死亡，应认定为医疗事故。医院辩称：自己作为镇医院，无权建立血库，而路途遥远为血液未能及时送到的客观原因；手术钳宫内止血也超出了其手术能力，法院不予采信。最终，经调解，医院赔偿丙某家属约15万元。 　　笔者并不认为这三个案子判得不对，只是从中确实可以看出医院的艰难。 　　二、医院的困境 　　（一）、患者知情同意与医院举证 　　从对患者的知情权保护是否充分来看，医患关系存在三种