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重型新生儿破伤风治疗体会 　　[关键词] 新生儿破伤风;肌肉痉挛 　　文章编号:1003-1383(2009)04-0459-02 　　中图分类号:R 722.13??+3 　　文献标识码:B 　　??doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2009.04.047 　　 　　新生儿破伤风是由于不洁分娩造成了破伤风杆菌侵入脐部并产生痉挛毒素而引起以牙关紧闭和全身肌肉强直痉挛为特征的急性严重感染性疾病。新生儿破伤风是新生儿疾病中的重症、危症,其病发症多,死亡率高。随着我国城乡推广新生儿新法接生及预防注射,本病发病率已明显降低,但在边远农村及山区、外来打工人员经济拮据及违法生育情况下,私自接生者发病仍不罕见。我科2005～2008年收治重型新生儿破伤风15例,现将治疗报道如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 15例新生儿重型破伤风中,男11例,女4例,发病年龄4～6天,均为足月儿,体重2550～3850 g。入院时全部患儿均有一种以上并发症,依次为脐炎12例(80%),肺炎9例(60%),高胆红素血症8例(53.3%),败血症1例(6.7%),硬肿血症1例(6.7%)。2.诊断标准 所有病例均有旧法接生或断脐消毒不严史。患儿破伤风潜伏期≤6天,发病48小时内出现痉挛,临床表现为牙关紧闭,阵发性全身肌肉强直性痉挛,刺激后加重,抽搐频繁,持续时间长,不易控制,常伴有呼吸困难及紫绀,均符合破伤风重型表现????[1]??。3.治疗方法?? 　　(1)控制痉挛:所有病例入院后均常规予大剂量安定止痉,先予0.3～0.5 mg/kg静脉缓注,之后予安定初始量每天10 mg/kg均分8次以5%葡萄糖20 ml稀释现配现用,持续静脉滴注维持,若痉挛不能控制则逐渐增加剂量以达到安定标准化:即不许大抽搐,不能不抽,肌张力轻度增高、呼吸平稳。稳定2～3天后减量,痉挛减轻改鼻饲给药。治疗中根据病情可以临时酌加10%水合氯醛口服或保留灌肠。14例安定最大剂量为每天18 mg/kg,最小剂量为每天12 mg/kg。?? 　　(2)控制感染:静脉给予两种抗生素。视患儿入院时并发症情况予青霉素或头孢菌素,第一周均加灭滴灵。?? 　　(3)营养支持:起病初期常规禁食5～8天,给予全胃肠外静脉营养,痉挛减轻后鼻饲喂养。?? 　　(4)中和毒素:予破伤风抗毒素(TAT)皮试无反应后,静脉滴注1～2万u,每日1次,共2～3天。?? 　　(5)对症治疗及护理:除去衣物置暖箱保暖,调适中温度,避声光。予3%过氧化氢清洗脐部。伴有发绀时头罩给氧,痰液积聚时吸痰保持呼吸道通畅。抽搐频繁伴有脑水肿时予20%甘露醇降颅压。 　　 　　结果 　　 　　治愈13例(86.7%),死亡1例(6.7%),放弃治疗1例(6.7%),平均住院22天。死亡的病例为入院后第2天死于严重感染败血症。 　　 　　讨论 　　 　　新生儿破伤风若经及时处理能渡过痉挛期,发作逐渐减少减轻,数周后痊愈,否则越发越频,导致缺氧窒息或继发感染死亡。 我国新生儿破伤风的平均死亡率为20%～30%,而重型新生儿破伤风国内报道死亡率高达44.4%以上????[2]??,本组重型新生儿破伤风病死率远远低于文献报道,笔者认为关键在于处理好以下治疗要点。?? 　　1.控制痉挛是治疗破伤风成败的关键。本组病例无一例因发生抽搐窒息死亡,因此止痉药物的合理用量及使用技巧直接影响患儿的预后。安定因其松驰肌肉及抗惊厥作用强而迅速,不良反应小,安全范围大,是目前控制破伤风阵发性痉挛的首选止痉剂。重庆医科大学儿童医院的经验是每日安定量6 mg/kg者疗效明显优于6 mg/kg患儿。但重型新生儿破伤风由于抽搐频繁,持续时间长不易控制,本组病例所用安定剂量每日≥12 mg/kg方能有效控制痉挛,与李红妩????[3]??报道相似。在破伤风止痉治疗中,安定给药途推荐鼻饲给药及静脉持续静滴治疗两种????[4]??。2005年以前,我们均采用留置胃管鼻饲安定给药,发现推注安定时可引起破伤风痉挛发作,不易迅速控制痉挛,且呼吸道分泌物增多,容易导致患儿窒息死亡,病死率达50%以上。2005年以后我们采用微泵控制安定持续静脉滴注,并注意安定配制现配现用,以防一次性配制安定长时间遇光变色、挥发降低疗效。此方法避免了用药时对患儿的刺激,使安定浓度维持在一个稳定的范围,其滴注速度与血药浓度呈正相关,按速度小于每分钟50 μg/kg是安全的原则????[5]??,根据抽搐情况灵活调整安定剂量,迅速控制抽搐,达到安定标准化,大多患儿不需加用水合氯醛止痉治疗,无一例出现呼吸浅慢,四肢肌张力减低的安定过量现象,使破伤风的止痉治疗安全有效而简单化。所有病例均能在5～8天内痉挛明显减轻,成