高龄老年人全胃切除改良Double tract代胃术的临床分析.docVIP

　　高龄老年人全胃切除改良Double tract代胃术的临床分析 【关键词】 老年人;胃肿瘤;全胃切除;预后因素 近年来，老年胃癌患者随着社会高龄化和胃近端癌发病率的增加，需行全胃切除者日趋增多〔1〕。全胃切除术后的并发症和生存质量与消化道的重建方式有关。因此，在保证胃癌根治性切除的同时，如何选择消化道重建术式，降低围手术期的死亡率和各种并发症至关重要。本文对我院1996年1月-2005年6月行全胃切除改良Double tract代胃术的68例75岁以上老年胃癌患者的临床资料进行回顾性分析。 　　 1 对象与方法 　　1.1 对象 全组68例胃癌中，男39例，女29例；年龄75～86（平均81±5.9）岁。病变部位：胃底贲门癌12例，胃体癌33例，胃窦癌侵及胃体14例，全胃癌5例，残胃癌1例，残胃复发癌2例，多发性胃癌1例。术前部分病人有不同程度的贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱、酸碱失衡。术前合并其他疾病者44例（64.7%），其中有1种并存病者27例（39.7%），2种者11例（16.2%），3种和以上者6例（8.8%）。主要并存疾病有：冠心病19例，高血压病16例，脑血管疾病15例，糖尿病15例，慢性支气管炎、肺气肿12例，风湿性心脏病2例，其他7例（肝炎、泌尿系统）。 　　1.2 方法 　　1.2.1 Double tract 代胃术 ①常规操作：根据要求切除全胃和清扫淋巴结，食管下端游离7～10 cm，十二指肠残端暂不关闭。②消化道重建：保留空肠动脉第一支，距TrEitz′s韧带20～30 cm处切断空肠，远断端经结肠前上举，与食管做端端或端侧吻合，该吻合口下30 cm再与十二指肠断端做端侧吻合，此吻合口下25～30 cm，近断端空肠遇上举空肠做端侧吻合。 　　1.2.2 改良Double tract 代胃术 完成Double tract 代胃术后，①重建His角，食管空肠吻合口下10 cm空肠与膈肌缝合固定3～4针，使食管与空肠成＜90°的夹角；②制作人工小肠套叠瓣，自十二指肠空肠吻合口下方2 cm向下测量8 cm长的空肠，该段空肠进行折叠缝合，制作成约4 cm大小的人工套叠瓣〔2，3〕。 　　1.2.3 营养性空肠造瘘 于第三吻合口即空肠与空肠端侧吻合口以下30 cm处空肠腔内放置脑室引流管，另一端自腹壁引出体外并固定。 　　1.2.4 术前准备、术后处理 入院后短期内快速纠正水、电解质紊乱、酸碱失衡及贫血、低蛋白血症，改善营养状况，合理应用抗生素，积极 治疗 并发疾病，改善重要脏器功能。术后继续进行抗感染治疗，观察病人生命体征是否平稳,有无反酸,有无腹痛、腹胀等症状。进一步处理并存疾病，注意营养支持，24 h后开始经空肠造瘘管给予肠内营养，防止并发症。 　　1.3 统计学处理 用SPSS10.0软件包统计分析，生存率采用寿命表法 计算 。 　　 2 结果 　　2.1 术后病理及肿瘤分期 术后病理诊断：腺癌55例，黏液腺癌8例，印戒细胞癌2例，未分化癌3例。肿瘤分期：Ⅰ期3例，Ⅱ期19例，Ⅲ期32例，Ⅳ期14例。 　　2.2 术后并发症 术后并发症发生率22.1%（15/68），其中3位病人发生2种并发症。术后并发症包括肺部感染、肺不张5例，尿路感染4例，切口感染4例，腹壁切口部分裂开2例，吻合口瘘1例，吻合口出血1例，肠梗阻1例。 　　2.3 随访 68例病人中随访62例，随访时间3～76个月，术后2个月均能恢复一日三餐的饮食习惯，每餐饮食量达500 g以上，无1例出现胆汁反流性食管炎、倾倒综合征和低血糖反应。血红蛋白和血浆蛋白缓慢上升，体重逐渐增加。术后3个月，按Visick分级对患者生活质量进行评价，Ⅰ级37例，Ⅱ级21例。58例患者术后3个月进行钡餐检查，结果发现：①食管至十二指肠间空肠襻肠腔扩大，肠黏膜增粗，酷似胃形，钡餐容积均在320 ml以上；②平卧位或头低位无钡剂反流现象；③各吻合口和人工套叠瓣处通畅，无梗阻现象；④70％以上的钡剂通过十二指肠；⑤食管至十二指肠间空肠襻平均排空时间为1 h 48 min（78～120 min）。38例患者术后6个月进行胃镜检查，未发现有胆汁返流现象及返流性食管炎，患者饮食正常，血红蛋白和血浆蛋白水正常。随访62例病人中，姑息性切除17例，1、2、3年总生存率分别为41.2%、5.9%和0%，根治性切除45例，1、2、3年总生存率分别为86.7%、62.2%和37.8%。 　　 3 讨论 　　Double tract法是在食管空肠RouxenY吻合术的基础上将十二指肠断端与上举空肠作端侧吻合,其目的是使食物向十二指肠和空肠两个方向通过。理论上讲它应具备食管空肠RouxenY吻合术和空肠代胃术的优点，临床研究发现其效果并不理想〔4〕。分析