ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的护理探讨.docVIP

　　ＩＣＵ呼吸机相关性肺炎的护理探讨 　【摘要】 就呼吸机相关性肺炎的相关因素及护理干预进行分析探讨，认为免疫功能降低，口咽部及胃内容物的误吸，体位的影响，以及呼吸机管路的消毒、病房环境和手是导致呼吸机相关性肺炎的相关因素，并提出了相应的护理对策及心理行为干预。 　　【关键词】呼吸机相关性肺炎 机械通气 护理 　　 　　呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气病人常见的并发症之一，指原无肺部感染的病人，经机械通气 治疗 48h后发生肺部感染；或原有肺部感染，机械通气治疗48h以上发生新的肺部感染。病人一旦发生VAP易造成脱机困难，住院时间延长，医疗费用增加，甚至危及病人的生命。在我国VAP发生率为9％～70％，病死率达50％～69％ ［1-2］ 。 　　 　　1 VAP发生的相关因素 　　 　　1.1 免疫功能降低 气管切开及气管插管等人工气道的建立，导致呼吸道防御机制受损，机体的免疫力降低，细菌易进入呼吸道，其导管本身还可成为细菌黏附繁殖和自胃向咽部移行的便利通道。 　　1.2 口咽部及胃内容物的误吸 研究表明，在气管导管充气套囊上方分泌物的堆积使误吸物的来源并可引起VAP ［3］ 。由于气道的持续开放，聚集在口咽部的分泌物顺着插管进入声门之下，在气管导管气囊周围淤积、下漏，引起隐匿性吸入,增加下呼吸道吸入和感染机会。胃管的插入，削弱了食管对反流胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物反流和误吸。健康人胃液pH＜2,基本处于无菌状态。机械通气病人易发生消化道出血和应激性溃疡，常使用H2受体阻滞剂、抗酸剂等预防应激性溃疡，致胃液pH升高，当pH＞4时，病原微生物则在胃内大量繁殖 ［4］ 。 　　1.3 体位的影响 仰卧位易造成胃内容物反流，仰卧位时，即使是健康人误吸都十分常见。Kollf ［5］ 研究显示，仰卧位是机械通气病人发生的VAP一个独立的危险因素。Drakulovic ［6］ 认为，平卧位及保持长时间平卧位是引起误吸最危险的因素，发病率最高者为鼻饲且平卧位的病人。病人仰卧位增加了细菌吸入和下呼吸道定植的危险性。 　　1.4 外源性细菌感染 　　1.4.1 呼吸机管路的污染 呼吸机管路是细菌寄居的重要场所 呼吸机管路中常有冷凝液形成，冷凝液是很好的细菌库，细菌常在此生长繁殖。冷凝液反流到雾化罐，可使湿化的含菌气体吸至下呼吸道或病人移动体位时含菌冷凝液直接流入下呼吸道而引起VAP。如果呼吸机管路的清洁消毒方法不当，易造成呼吸机管路污染与VAP发生之间的恶性循环。 　　1.4.2 病房空气消毒不彻底，医务人员不能严格按无菌技术操作，人员流动没有限制，吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源。 　　1.4.3 手由于医护人员的手传播细菌而造成VAP约占30％ ［7］ ，特别是机械通气病人需不断吸痰，医务人员手上携带的病原菌可通过吸痰管直接进入下呼吸道引起VAP。尤其是多个病人吸痰如果不加以注意，易造成相互间的交叉感染。 　　 　　2 VAP的护理干预 　　 　　2.1 ICU的环境管理 ICU的病人进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润，有条件的地方可实行层流净化，室温保持在22℃左右，相对湿度50％～60％。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落＜200cfu／m 3 ,物体表面＜5cfu／cm2。对耐甲氧西林金葡萄菌、铜绿假单胞菌、耐万古霉素肠球菌的病人或带菌者应相对隔离。 　　2.2 提高医护人员的防范意识，加强无菌操作 ICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。进入ICU人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。医护人员的手部、病人的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，所以当直接接触病人时应佩戴一次性手套，在直接接触不同病人之间换手套并消毒手部。 　　2.3 呼吸道管理 　　2.3.1 气管导管套囊的管理 导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭。而合理的密闭可以防止呼吸道或胃内容物反流入气管，减少VAP的发生并保证机械通气时不漏气。套囊内气量一般注入5ml左右，以辅助或控制呼吸时不漏气，气囊内压力一般为2.7 kPa～ 4.0kPa。漏气或充气不够均可致通气不足，若套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，继发感染。气管插管病人口咽部的分泌物能沿着气管插管的外壁通过声门，到达气管插管的上方，并聚集成一糊状物，称为“黏液糊” ［8］ ，是病原菌较好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，减少经气囊旁侧流入肺部，再用声门下吸引导管