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上海市外国机构服务公司 员工医疗保险服务手册 目录 员工须知 保险当事人 受益人 团体综合保险 团体意外伤害保险责任免除 团体医疗保险责任免除 指定医院 理赔事项 保险金理赔申请 理赔注意事项 客户服务 理赔单证收取顺序 名词释义 理赔流程示意图 附件一： 2005上海市医疗保险指定医院 附件二： 《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》 附件三： 《住院医疗保险事故通知书》 附件四： 《延期住院申请书》 员工须知 请仔细阅读本手册，若您对本手册的内容有疑问，请向联系人查询： 保险期间 自 年 月 日零时起至 年 月 日零时止。 受益人 意外伤害保险的受益人为指定受益人或被保险人本人，若未指定则为被保险人法定继承人。 定期保险的受益人为指定受益人，若未指定则为被保险人法定继承人。 医疗保险受益人为被保险人本人。 团体意外伤害保险责任免除 由于下列原因之一造成被保险人的死亡或残疾，保险公司不负给付保险金责任： 1、投保人或受益人对被保险人的故意行为； 2、被保险人的犯罪或拒捕行为； 3、被保险人殴斗、醉酒、自杀、故意自伤及服用、吸食、注射毒品； 4、被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响而导致的意外； 5、被保险人酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 6、被保险人流产、分娩，但因遭受意外伤害所致不在此限； 7、被保险人因整容手术、药物过敏或其它医疗所致事故； 8、被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物； 9、被保险人从事潜水、滑水、漂流、滑雪、跳伞、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 10、凡出入、身处、驾驶、服务上落于任何航空装置或运输工具，但不包括由商业航空公司在规定的搭客航线上行驶的飞机； 11、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 12、核爆炸，核辐射或核污染； 13、被保险人因精神病所致事故。 二、若员工或受益人对保险公司有欺诈行为，保险公司不负给付保险金责任。 团体医疗保险责任免除 一、因下列情形之一造成被保险人支出的医疗费用，保险公司不负给付保险金责任： 1、已参加社会医疗保险者未使用社保卡或医保卡就诊； 2、在非约定医院治疗； 3、法定传染病、精神病、爱滋病； 4、变性手术、人体试验、人工生殖、不孕症、避孕和绝育手术、流产或分娩； 5、被保险人单项检查费用超过500元时，未事先通知保险公司； 6、健康检查、疗养和康复治疗等非治疗性行为； 7、美容、整形和角膜屈光成形手术； 8、预防性手术，如预防性阑尾切除、预防性扁桃体切除等； 9、洁牙、洗牙、镶补、非牙疾病导致的医疗费用； 10、安装假肢，购置轮椅、助听器和配置眼镜； 11、公费、劳保医疗管理部门规定的自费项目； 12、使用各种蛋白制剂（含α－２β成份药品、转移因子、升白能）。 13、被保险人在中国境外、台湾、香港、澳门地区发生的医疗费用。 二、若被保险人有名不符实的行为，保险公司有权拒付部分或全部医疗费用。 团体住院医疗保险责任免除 一、对住院医疗保险责任，下列事情引起的保险事故，保险人不负给付保险金责任： 1、未告知的既往症、先天性畸形、变形及染色体异常； 2、艾滋病或感染艾滋病病毒、性病、各种精神疾患； 3、不孕不育治疗、避孕和节育（含绝育）、产前产后检查、流产、堕胎或分娩（含难产）、变性手术、人体试验、人工生殖以及由以上原因引起的并发症； 4、法定传染病，包括：鼠疫、霍乱、伤寒和副伤寒、淋病、梅毒、流行性脑脊髓膜炎、白喉、猩红热、斑疹伤寒、狂犬病、黑热病； 5、预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康复治疗、美容、矫形、非意外事故所致的整容手术、视力矫正手术、牙齿治疗、安装假肢； 6、从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、探险、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险运动； 7、被保险人犯罪、拒捕、自杀或自伤、斗殴、醉酒及吸食或注射毒品； 8、酒后驾驶、无照驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 9、战争、军事行动、暴乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。 二、若被保险人对保险人有欺诈行为，保险人不负给付保险金责任。 指定医院 1、本合同的指定医院为：上海市医疗保险局认可社保定点二级（含）以上医院（见附件）， 但是外宾病区、特诊病区和特诊病房除外。 2、被保险人在急诊时可就近在任一社保指定医院就医； 3、被保险人出差或休假外出期间，发生保险事故可在当地县（区）级或县（区）级以 上的公立综合性医院就诊。 理赔事项 保险金理赔申请 1、团体医疗保险理赔规定，被保险人就诊时，有社保卡者必须使用“社会医保卡”就诊； 2、被保险人就诊发生符合本条款保险责任支付范围的医疗费用时，由被保险人作为申请 人，凭下列证明和资料向保险公司申请给付保险金。 门急诊医疗理赔申请材料