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4-1 石家庄铁道大学四方学院校外毕业实习申请表 学生姓名 学号 班级 联系 电话 申请分散 实习的原因 实 习 性 质 毕业实习 实 习 地 点 省 市 单位全称： 校 外 指 导 实 习 人 员 情 况 姓 名 职 称 学 位 所学专业 联 系 电 话 实 习 计 划 进 度 实习起止时间 实习要求及应完成的实习内容： 本校指导老师签字： 年 月 日 校外实习 指导人员 指导的 主要内容 分散实习学生的详细住宿地址 校外指导人员意见： 校外指导人员签字： 年 月 日 分散实习接受单位意见（请说明有无让学生在本单位就业的意向）： 领导签字（公章）： 年 月 日 学生家长意见：(请留下联系电话) 家长签字： 年 月 日 指导老师意见： 指导老师签字： 年 月 日 学生所在系意见： 系主任签字（公章）： 年 月 日 教务处意见： 教务处处长签字（公章）： 年 月 日 注：教务处留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。 附件： 石家庄铁道大学四方学院 校外毕业设计（论文）申请表 学生姓名： 所在系： 联系电话： 填表时间： 石家庄铁道大学四学院教务处 一、基本情况 学生姓名 班级 性别 出生年月 家庭现在详细地址 父母或 亲友 姓 名 关系 工作 单位 联系方法 毕业设计（论文） 校内指导教师姓名 职称 联系 电话 校外 毕业 设计 （论文） 单位 单位名称 主要业务 （经营项目） 单位地址 学生校外毕业设计（论文）住宿地址 校外毕业设计单位毕业设计条件简介： 申请校外毕业 设计的理由 学 生 联 系 方 法 通讯地址 电话、手机 QQ号 E-mail 二、指导教师及毕业设计（论文）计划情况 校 外 指 导 教 师 姓名 职称 学位 职务 性别 出生年月 通讯地址 电 话 邮政编码 E-mail 主要科研成果（项目、论文、专著、获奖、专利及其他）： 毕业设计（论文） 题目名称 项目总的名称 该生承担专题名称 题目来源、目的： 校外指导教师承担的主要指导内容 毕业设计（论文）的主要内容及进度安排 时 间 毕 业 设 计（论 文）主 要 内 容 校内指导 教师签字： 校外设计完成时间 返 校 时 间 三、有关部门意见 1、校外单位指导教师意见： 签字： 年 月 日 2、校外毕业设计（论文）任务接受单位意见： 领导签字（公章）： 年 月 日 学生所在专业系意见： 系主任签字（公章）： 年 月 日 教务处意见： 主管处长签字（公章）： 年 月 日 注：教务处留原件，送毕业设计(论文)接受单位、专业系、教务处、学生本人复印件 各一份。 附件： 石家庄铁道大学四方学院 学生外出实习、实践、做毕业设计、做论文安全责任书 本人由于　　　　　　原因，申请离校到　　　　　单位　　　　 　，离校时间为 年 月 日至 年 月 日，并承诺如下： 1．本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校； 2．按规定时间到单位实习、实践或做设计（论文），如需调换单位，需及时通知辅导员或校内毕业指导教师； 3．到岗两天内向辅导员和毕业指导教师报告相关情况，并留下本人可及时联系的通讯方式，保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人的辅导员或指导教师保持联系； 4．自觉遵守国家法律法规，遵守所在实习、实践单位和学校的规章制度，不做有损所在单位形象和学校声誉的事情，不参与一切违法