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AEFI调查报告格式 调查报告表 （1）基本情况： 地区： 报告卡编号： 姓名： 性别： 出生日期： 职业： 联系电话： 监护人： 现住址： （2）既往史 接种前患病史： 接种前过敏史： 家族患病史： 既往异常反应史： （3）可疑疫苗接种情况（填最可疑的疫苗） 疫苗名称： 规格(剂/支或粒)： 生产企业： 疫苗批号： 有效日期： （4）接种实施情况 接种日期： 接种剂次： 接种剂量（ml或粒）： 接种途径： 接种部位： 接种单位： 接种地点： 接种人员： 接种实施是否正确： （5）对疑似预防接种异常反应的描述； （6）对疑似预防接种异常反应病例的诊断、治疗及实验室检查； （7）疑似预防接种异常反应发生后所采取的措施及处置情况； （8）疑似预防接种异常反应的原因分析； （9）对疑似异常反应诊断、分类、因果关联程度等结论的初步判定及依据； （10）撰写调查报告的人员、时间。 荐大学生暑假社会实践调查报告 荐实习调查报告 荐大学生社会调查报告-下乡实践 荐南京珠江路盗版市场调查与思考调查报告 荐对乞丐的社会调查报告 1 / 1 1 / 1