2016急性胰腺炎程序.ppt

胰腺假性囊肿 病因问诊 家族史（胆石性？高甘油三酯性？遗传性？） 乙醇摄入史（酒精性？饱餐后？） 手术史（医源性？） 感染史（感染性？） 药物摄入史（药源性？） 外伤史（外伤性？） 既往病史（自身免疫性疾病？糖尿病？肿瘤?） 体重、身高（BMI） AP分 级 　 MAP(轻度) MSAP（中度） SAP（重度） AP的临床表现 （+） （+） （+） AP的生化改变 （+） （+） （+） 器官衰竭 （-） 48h内自行恢复 持续48h以上 局部并发症 （-） （±） （±） 全身并发症 （-） （±） （±） Ranson评分 ＜ 3 分 ≥3分 ≥3分 APACHE-Ⅱ评分 ＜ 8 分 ≥8分 ≥8分 BISAP评分 ＜ 3 分 ≥3分 ≥3分 MCTSI评分 ＜ 4 分 ≥4分 ≥4分 改良Marshall评分 　 　 ≥2 分 其他　 　 恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰 瘘、胰周脓肿等 　 注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能，应动态监测 局部并发症 急性液体积聚 急性坏死物积聚 胰腺假性囊肿 包裹性坏死 胰腺脓肿 胸腔积液 胃流出道梗阻 消化道瘘 腹腔出血 假性囊肿出血 脾静脉或门静脉血栓形成 坏死性结肠炎等 全身并发症 器官功能衰竭：呼吸、循环、肾功能衰竭 全身炎症反应综合症（SIＲS） 全身感染：GNB、真菌 腹腔内高压(IAH)：判定SAP 预后 腹腔间隔室综合征(ACS)：膀胱压UBP≥20 mmHg，伴少尿、无尿、呼吸困难、吸气压增高、血压降低 胰性脑病(PE）：耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬，昏迷等早期多见 AP病程的分期 早期 （急性期） —— 2周内 主要表现：SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) 治疗重点：加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护 中期 （演进期）—— 2~4周 主要表现：胰周液体积聚、坏死性液体积聚 注意：坏死灶多为无菌性， 但也可能合并感染 治疗重点：感染的综合防治 后期 （感染期）—— 4周后 主要表现：胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真菌感染等， 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症（第二个死亡高峰） 治疗重点：感染的控制及并发症的外科处理 急性胰腺炎诊治指南 （2014）中华医学会外科学分会胰腺外科学组 急性胰腺炎诊断流程 严重度评估 即刻评估 ①临床评估：观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数：28 kg/m2有一定危险性 ③胸部：有无胸腔积液 ，尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT：30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分：≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP＞150mg /L 并持续增高 ⑧改良Marshall评分≥2 分 APACHE Ⅱ评分标准 — 与国际接轨 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 1、肛量(℃) 36~38.4 34.0~35.9 38.5~38.9 32~33.9 30~31.9 39~40.9 ≤29.9 ≥41 2、平均动脉区(mmHg) 70~109 50~69 110~129 130~159 ≤59 ≥160 3、心率(次/min) 70~109 55~69 110~39 40~54 140~179 ≤39 ≥180 4、呼吸率(次/min) 12~24 10~11 25~34 6~9 35~49 ≤5 ≥50 5、氧合作用(mmHg) FiO20.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 70 200 61~70 200~349 55~60 350~499 ＜55 ≤500 6、动脉血pH 7.33~7.49 7.5~7.59 7.25~7.32 7.15~7.24 7.60~7.63 ＞7.7 7、血清钠(mmol/L) 130~149 150~154 120~129 155~159 111~119 160~179 ≤110 ≥180 8、血清钾(mmol/L) 3.5~5.4 3.0~3.4 5.5~5.9 2.5~2.9 6.0~6.9 ＜2.9 ≥7 A、生理学变量 0分 1分 2分 3分 4分 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分） 0.6~1.4 0.6 1.5~1.9 2.0~3.4 ≥3.5 10、血细胞比容(%) 30~45.9 46~49.9 20~29.9 50~59.9 ＜20 ≥60 11、白细胞计数 (×103/mm3) 3~14.9 15~19.9 1~2.9 20~39.9 ≥40