医疗文书书写规范及医疗质量控制.ppt

病历书写规范--上级医师查房记录 普通患者首次查房记录在入院后48小时内完成； 危重患者入院后24小时内完成； 上级医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，原则上每周不少于1次； 疑难危重患者必须有科室正（副）主任查房记录。 病历书写规范--上级医师查房记录 上级医师应及时对住院电子病历进行审修。审修内容较少者，可直接在打印的纸质病历上用红墨水笔进行修改，注明修改日期并签名确认，且应保持原记录清晰可辨；审修内容较多时，经治医师应重新录入打印，并由上级医师再次审核确认。 上级医师应及时对电子病历中的以下内容：入院记录、首次病程记录、本人查房记录、术前小结、术前讨论、大会诊记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论等重要病程予以红墨水笔手写签名确认。 病历书写规范--交接班(转科)记录 交接班或转科时应分别书写交接班(转科)记录。接班(转入)记录于交接班(转入)后24小时内完成，且不得完全复制交班(转科)记录。 病历书写规范--阶段小结 阶段小结应每月书写一次，但入院或前次阶段小结后37天内出院的可以不写阶段小结。书写阶段小结日期前后1周内的交（接）班记录或转科记录可以代替阶段小结。 病历书写规范--抢救记录 抢救急危患者时医师未能及时书写病历的，抢救记录可以在抢救结束后6小时内据实补记，并注明参加抢救人员的姓名、职称。抢救医嘱应在抢救结束后立即据实补开。 病历书写规范--出院(死亡)相关记录 出院（死亡）记录、24小时内入出院（入死亡）记录应在经治医师下达患者出院或死亡医嘱后24小时内完成。 死亡讨论记录应在患者死亡1周内完成，尸检病例应在尸检结果回报后可以再次组织死亡讨论，并加记尸检后讨论记录。 病历书写规范--医嘱及相关检查 住院医嘱满页打印，并由责任医师审查核对后在每页打印医嘱的右下方手写签名确认。 通过网络传输的检查检验报告，由相应检查检验科室实行网上审签确认，住院科室原则上应在相应报告确认后及时打印出来。 所有入院记录、病程记录、检查检验报告、医嘱等电子病历内容均应在上级医师查房、手术、大会诊、转科前打印审签完毕。 病历书写规范--特殊病历的书写 值班病程记录：包括首程、抢救记录及普通病程记录，由值班医师另行书写、打印并手写签名确认后归入纸质病历保存，次日经治医师再将记录原文录入患者电子病历，如有出入以原稿为准。 入院不足24小时转科的病人，由首诊科室完成相关记录。 病历书写规范--需要注意的事项 住院医师工作站中新建电子病历时，应将患者入院诊断作为病历文件名。对于同一患者，每个经治医师只能建一份电子病历，仅医师交接班、患者转科或另行书写知情同意书、病情介绍等外向型医疗文书时方可另建，另建时也应以相应内容作为文件名。 病历书写规范--需要注意的事项 两个以上人员查房的记录分别书写； 更改抗生素应在病程记录中说明原因，每次的细菌检验结果必须记在病程记录中； 如果出现计算机中病历丢失时，应及时与信息科联系找回； 病历借阅和首页项目填写方面的问题与病案室联系； 三、病历质量控制 一、质控的定义： 对生产过程（或产品）的质量监控体系简称质控，根据监控对象和目标不同，分为终末质控和环节质控。 在医疗质控中，终末质控通常指对病历文书的质量控制，而环节质控则指对医疗过程（含医疗文书的形成过程）进行质量控制。 病历首页 入院病历 在院病历 出院病历 入院 出院 病历归档 终末 质控 全 程 环节 质 控 质控的方式： 病历文书书写?质控专家检查反馈?修改和完善?质控复核?形成最终质控意见 二、医疗质控的组成： 我院的医疗质控体系涵盖病历文书书写质量、院内感染（及抗生素使用情况监测）、护理文书质量、出院病人电话随访等四个部分。 目前我院病历文书书写质量控制采用（在院或预出院病历）网络实时环节质控+（出院纸病历）终末专家质控方式进行质量督导检查和质量控制。 并对医院感染报表实行网络在线填报。 * 病历书写规范 及质量控制 质控科 概况 病历书写的基本要求 病历质量控制 一、概况 定义： 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。记录了患者疾病发生、发展、诊疗过程以及转归的全过程等。病历书写是指 电子病历： 随着数字化医院体系的普及和应用，目前国内大型医院的病历文书(或称病案)通常都表现为电子形式，称为电子病历。但目前我国司法系统尚不承认电