手足口病诊疗指南2013年版解读吴小平.pptVIP

手足口病诊疗指南(2013年版)解读 衡东县人民医院 吴小平 2014年5月28日 手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇A组16型(CoxA16)、肠道病毒71型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。 一、临床表现 潜伏期：多为2-10天，平均3-5天。 (一)普通病例表现。 急性起病，发热，口腔粘膜出现散在疱疹，手、足和臀部出现斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。部分病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。 (二)重症病例表现。 少数病例(尤其是小于3岁者)病情进展迅速，在发病1-5天左右出现脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。 1.神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性。 2.呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。 3.循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降。 二．手足口病分期 第1期（手足口出疹期） ? 主要表现为发热，手、足、口、臀等部位 出疹（斑丘疹、丘疹、小疱疹），可伴有 咳嗽、流涕、食欲不振等症状 ? 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎， 个别病例可无皮疹 ? 此期病例属于手足口病普通病例，绝大多 数病例在此期痊愈 第2期（神经系统受累期） ? 少数病例可出现中枢神经系统损害，多发生在 病程1-5天内 ? 表现为精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、烦 躁、肢体抖动、急性肢体无力、颈项强直等 ? 脑脊液检查为无菌性脑膜炎改变 ? 脑脊髓CT扫描可无阳性发现，MRI检查可见 异常 ? 此期病例属于手足口病重症病例重型，大多数 病例可痊愈 第3期（心肺功能衰竭前期） 多发生在病程5天内 ? 表现为心率、呼吸增快，出冷汗、皮肤花纹、四肢发凉，血压升高 ? 血糖升高 ? 外周血白细胞（WBC）升高 ? 此期病例属于手足口病重症病例危重型 ? 及时发现上述表现并正确治疗，是降低病死率的关键 第4期（心肺功能衰竭期） ?多发生在病程5天内，年龄以0-3岁为主 ? 心动过速（个别患儿心动过缓）,呼吸急促，口唇紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，持续血压降低或休克。 ? 亦有以严重脑功能衰竭为主要表现，肺水肿不明显，出现频繁抽搐、严重意识障碍及中枢性呼吸循环衰竭等 ? 属于手足口病重症病例危重型，病死率较高 第5期（恢复期） ? 体温逐渐恢复正常 ? 对血管活性药物的依赖逐渐减少 ? 神经系统受累症状和心肺功能逐渐恢复， 少数可遗留神经系统后遗症状 ? 2期是3、4期发生的基础，阻断2期向3期、3期向4期发展是救治成功的关键 ? 从2期发展到3期一般需要1天左右，偶尔在2天或以上 ? 从3期发展到4期有时仅需数小时，这数小时也是救治的关键 ? 不能及时发现2、3期，是目前我国重症手足口病的最大问题 三、实验室检查 (一)血常规。 白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显升高。 (二)血生化检查。 部分病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)升高，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖升高。C反应蛋白(CRP)一般不升高。乳酸水平升高。 (三)血气分析。 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，酸中毒。 (四)脑脊液检查。 神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。 (五)病原学检查。 CoxA16 、EV71等肠道病毒特异性核酸阳性或分离到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。 (六)血清学检查。 急性期与恢复期血清CoxA16、EV71等肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。 四、物理学检查 (一)胸X线检查。 可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，部分病例以单侧为著。 (二)磁共振。 神经系统受累者可有异常改变，以脑干、脊髓灰质损害为主。 (三)脑