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一、安全工作组织 班 委 会 班 长： 副 班 长： 纪律委员： 劳动委员： 体育委员： 安全委员： 组 长： 安全小分队 队长（由安全委员兼任）： 成员： 二、学生个性信息 特殊体质学生情况统计 姓 名 特殊体质名称 具体情况 应注意事项以及 书面告知本人、 利害关系人情况 厌学学生情况统计 姓 名 监护人 姓 名 监护人有效联系方式 学生个性特点 备注 留守学生情况统计 姓 名 住 址 委托监护人（需办理委托手续） 父母外出何地、从事何业 委托监护 人姓名 与学生 关系 联系方式