22-2-2.13院感.docVIP

评审指标 评审要点 分值 判定方法 得分 备注 13.医院感染管理（90分）。 （1）根据国家有关法律、法规、规范、标准，建立感染管理组织，制定并落实医院感染管理各项规章制度。（4分） （2）教育与培训。（2分） （3）落实医院感染监测规范。（16分） （4）医院的布局、设施及工作流程符合医院感染预防与控制要求。（3分） （5）医务人员严格执行隔离技术、标准预防、手卫生规范（9分）。 （6）医院感染重点部门的管理，包括口腔科、手术室、重症监护室、输血科、麻醉科、肿瘤科、病理科等临床基础科室。（27分） （7）检验科严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》（2分） （8）消毒供应中心的管理，执行卫生部“两规一标”的要求（10分） （9）一次性无菌医疗用品、消毒药械管理符合要求(2分)。 （10）医疗废物及污水管理 （5分）。 （11）医院感染管理指标（10分）。 按照《医院感染管理办法》要求，建立、健全三级医院感染管理组织，并开展活动。 2.制定并落实医院感染管理规章制度、措施，标准工作流程，并严格执行。 3．二级以上医院必须建立独立的医院感染管理部门。有明确的职责与管理权限，具有感染管理实际工作能力的专职人员不低于卫生部的标准，并建立相关的工作制度及记录文件。 1.制定全院医务人员医院感染教育与培训计划和方案并认真实施。（人事部门应提供全院医护技人员人数名单）。 医务人员接受医院感染知识培训每年不少于5学时，医院感染管理专兼职人员每年至少参加省市级以上培训1次，不少于16学时。 1.根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》医院制定有切实可行的医院感染监测和报告制度，监测指标应纳入医疗质量管理指标体系。 2．每年至少开展一次医院感染现患率调查，现患率调查率＞96%，现患率≦10%，资料至少保存3年。 3.二级医院在开展综合性监测二年后应开展目标性监测；三级医院必须开展重点部位感染目标性监测；落实重点部位医院感染预防控制措施， 4．各级医院开展细菌耐药性监测，重点监测耐万古霉素肠球菌（VRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRSC0N）、多重耐药G-杆菌等。三级以上医院能开展真菌耐药的监测。落实耐药菌医院感染预防控制措施 5、制定医院感染聚集、爆发流行的监测制度、控制措施。建立医院感染暴发流行应急预案、报告程序。开展医院感染流行病学调查，并有调查资料、整改措施、评估及反馈。 医院的新建、改建与扩建方案应通过医院感染管理委员会的审核、审查。建筑布局、人流、物流符合感染控制原则。 1.医院建立有隔离和标准预防制度，有隔离各类感染性疾病、耐药菌感染病人的具体措施。隔离标识清楚。隔离的防护用品配备齐全。有合适的空气净化措施。 2.医院建立有手卫生制度和合格的手卫生设施（流动水、重点部门水龙头为非手触式开关、干手装置、速干手消毒剂）。有手卫生监测检查及医务人员手卫生执行情况记录。 3．医院制定有医务人员职业暴露的防护措施、报告及处理制度和应急预案。 各重点部门制度及措施建全，符合《医院感染管理办法》及相关规范、标准要求： （1）口腔科工作人员个人防护规范；医疗用品如钻头一人一用一换一消毒。复用医疗器械处置符合要求。 （2）手术室布局流程，功能用房符合要求。有预防手术部位感染的控制措施，包括备皮、控制血糖、合理使用抗生素以及手术过程中的保温等；手术分级符合要求；开展医院感染监测的记录完整。 （3）重症监护室面积、布局流程，功能用房符合要求，有医院感染爆发处理流程、控制措施及持续改进记录；目标监测记录完整，医护人员掌握医院感染相关知识控制措施并落实到位。现场抽查医护人员相关知识。 （4）手术室、输血科、病理科等科室布局流程符合要求，有感染控制措施，工作人员能正确掌握控制医院感染的相关知识、基本措施、标准预防、消毒隔离技术操作。 1病原微生物实验室布局、工作流程合理。建立有生物安全管理制度、安全教育与培训计划及安全操作规程。 2有安全防护设备及个人防护用品并正确使用。 3建立病原微生物的标本采集、运输、储存、使用、销毁规程及处理流程。医疗废弃物按规定处理 4有菌、毒株、培养物的管理办法及制度并严格执行。有危险品、危险设施等意外事故预防及应急预案。 1.消毒供应中心的建设及布局流程、基础设施设备的配置以及清洗包装灭菌等质量符合卫生部“两规一标”的要求，评审不合格实施倒扣分。（《四川省卫生厅关于开展医疗卫生机构消毒供应室质量管理检查考核工作的通知》川卫函〔2002〕401号废止）。 2、CSSD实行集中管理模式，对全院可重复使用医疗器械实行统一回收、清洗、消毒、灭菌工作，临床、医技科室不得自行清洗、打包。 3、操作流程符合要求：建立有回收、分类、清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放等