心得安加阿普坐伦.docVIP

心得安加阿普坐伦 精神病药物的联用 抗精神病药物的联用 一、 分裂症伴兴奋激越的治疗 ▲精神病性激越的表现：①运动性不安②对刺激的反应性增高③运动性不安④易激惹⑤易激惹⑥不适当和/或无目的的言语或动作⑦睡眠减少⑧症状的波动性 ▲精神病性激越的病理生理学机制：①基底节多巴胺功能亢进②NE能的紧张性增强GABA能的抑制作用减弱 ▲精神病性激越的治疗机制： （1）使用抗精神病药物：①抑制多巴胺能功能亢进②抑制NE能紧张性 （2）使用 BDZ：增强 GABA 能的抑制作用 （3）抗精神病药的镇静作用：（镇静作用与抗精神病作用的生化机制不同）①镇静作用：D2，H1，?1，M1②抗精神病作用：D2，5-HT2A ▲ 肠道外给药控制激越的常用方法： （1）快速神经阻滞剂化(RN) ☆传统高效价药物短时间内连续注射：氟哌啶醇 10-20mg肌注；多次重复 10-20 mg肌注；日剂量可高达 60 mg 或以上 ☆快速神经阻滞剂化的评价：①是一种过时的治疗方法。②高负荷剂量并不比标准剂量更为有效。③不良反应多且严重： –EPS、急性肌张力障碍常见 –静坐不能可加重激越 –神经阻滞剂恶性综合征 –耐受性差 （2）快速安定化(RT) ?短半衰期 BDZ 短时间内连续注射： –劳拉西泮1-2mg肌注，每隔 15-30分钟1-2mg肌注，连续1-3 次。无效者4-6次 ?长半衰期 BDZ 每日规律注射：如氯硝西泮 ?小剂量氟哌啶醇短时间内连续注射： –5 mg肌注，间隔 30-60分钟，连续 1-3次 ?小剂量氟哌啶醇和BDZ合并或交替肌注： ?BDZ合并镇静作用弱的抗精神病药如利培酮 ☆快速安定化的评价：①控制兴奋的有效性与 RN 相当②耐受性好—不引起 EPS③半衰期短—使患者迅速清醒、利于明确诊断④便于合并其它抗精神病药物—药物交互作用少、利于全病程治疗。 ▲美国急诊精神病学会观点： （1） 抑制DA能和NE能,以及增强GABA能的药物可以缓解精神病性激越 （2） 没有证据表明传统神经阻滞剂在激越控制方面优于BDZ （3） BDZ和非典型药物控制激越的作用优于神经阻滞剂 （4） BDZ+非典型药物可以安全地控制激越，且有利于起始精神分裂症的全病程治疗 （5） 使用非典型药物控制激越时，应迅速将剂量增加至靶剂量 （6） 老年激越患者使用传统药物和BDZ的风险较高，而非典型药物具有明显优势。 二、难治性精神分裂症的药物治疗 ▲难治性精神分裂症的药物治疗原则： ? ? ? ? ?换用非经典抗精神病药，如氯氮平、利培酮、奥氮平、奎硫平、齐哌西酮等 ▲难治性精神分裂症的辅助治疗 （1）抗精神病药 + 碳酸锂 ?适用于具有情感色彩、病情易于波动的患者 ?有报道可以导致30-50%的改善 ?增加神经毒性的可能，如恶性征候群 （2）抗精神病药 + 抗癫痫药 ?适用于兴奋、敌意、攻击行为、易于波动、伴有情感色彩、颞叶或非特异性EEG异常者 ①卡马西平 –可以通过诱导酶活性，降低抗精神病药的血药浓度大约50%，如氯氮平、氟哌啶醇 –有增加氯氮平发生粒细胞缺乏的可能 ② 丙戊酸目前更受推崇，但肝功能损害较常见 （3）抗精神病药 + 苯二氮卓类 ?适用于疾病急性期的精神症状、惊恐或显著焦虑、激越或迟滞性运动紊乱 ?用法：地西泮20-50mg/d或等效剂量的其他药使用2-3周，减量应逐步进行 （4）抗精神病药 + 利血平 ?适用于经典药物无效、过度兴奋、激越、暴行的患者 ?初始剂量0.25mg/d，根据镇静、低血压等副作用情况，每周增加0.25mg bid。剂量范围0.5-6.0mg/d。安全性差，应避免采用 ?用药早期由于DA释放增加，症状可能恶化，随后可有改善 ▲不同抗精神病药的合用 ?没有证据表明联用比单用一种等效剂量药物的疗效更好 ?可能的联用如下 –氯氮平+舒必利 –氯氮平+利培酮 –氯氮平+氯丙嗪 –氯丙嗪等+三氟拉嗪 –急性期合用氟哌啶醇等肌注 –短效+长效 ▲传统药物与阴性症状 ?神经精神副作用越少，阴性症状疗效越好 ?氟哌啶醇的研究表明, ≥20mg/d(＞12ng/ml) 与5-10mg/d (5-12ng/ml)比较，更易出现：①严重巴金森氏症。②心境恶劣。③抑郁。④阴性症状疗效不佳或药源性阴性症状。 ▲ 传统和非传统药物的选择： ①非传统药对阴性症状的疗效优于传统药。②传统药对阴性症状的疗效报道不一致，而且常常被巴金森症掩盖。③药物对继发性阴性症状的疗效优于原发性： –持续、原发性阴性症状又称缺陷综合症 –继发性阴性症状来源于阳性症状、抑郁或社会隔离 三、阴性分裂症的治疗 ▲阴性症状治疗的辅助药物 ?研究报道对阴性症状有效的辅助药物 –抗抑郁药，如米帕明、氟西汀等 –具有抗抑郁作用的抗焦虑药：阿普唑仑 ?阴性症状与分裂症后抑郁交织，混淆了上述药物的