乙肝相关性肾病的免疫发病机制.pptVIP

乙型肝炎病毒相关性肾炎 （肾小球上皮细胞病） 二住院部 张璐 定义： 乙型肝炎病毒相关性肾炎(HBV-GN)是肾小球上皮细胞病，为慢性乙型肝炎病毒感染导致的免疫复合物性肾小球疾病，以蛋白尿为主要表现，可伴有镜下血尿，部分病人可发展至肾功能不全和尿毒症。 流行病学 它是我国儿童常见的继发性肾小球疾病，也是儿童膜性肾病的主要病因，随着免疫功能的发育和健全，部分病人可自发缓解。成人也可发病，但很少自发缓解，预后较儿童为差。 病因与发病机制： 1.由于循环免疫复合物沉积于肾小球造成免疫损伤：HBV感染人体后依次在血清中产生抗HBc、抗HBs，在血液中形成免疫复合物，沉积于毛细血管袢，激活补体造成免疫损伤。由于它们形成的免疫复合物很难穿透基底膜进入上皮下，而是沉积于内皮下及系膜区引起膜增生性肾炎或系膜增生性肾炎。 2.乙肝病毒三个主要的抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)在肾小球毛细血管壁或系膜区均有沉积。免疫复合物IGg，IGM，IGA，C3等各种免疫球蛋白沉积在肾脏的系膜区或上皮细胞下，通过补体释放炎性介质，吸引炎性细胞浸润，导致肾小球系膜细胞和足细胞活化，进一步释放炎性介质和发生表型转化，分泌大量细胞外基质导致肾小球硬化和间质纤维化。这是乙肝相关性肾炎主要的发病机制。 目前研究提示HBV相关性肾炎患者存在T细胞亚群失衡，CD4+细胞有下降的趋势，CD8+细胞增多，CD4+/CD8+比例下降，CD4+/CD8+与肾组织的损伤呈正相关，与24小时尿蛋白定量呈负相关。 病理改变： 以膜性肾病（MN）为特征，膜增生性肾小球肾炎也是常见的病理改变，其次是系膜增生性肾小球肾炎，局灶节段性系膜增生或局灶节段硬化性肾小球肾炎及ⅠgA肾病等。本病主要是乙肝病毒抗原沉积于肾小球。 免疫荧光检查发现，在肾小球毛细血管袢及系膜区 ，可见HBsAg,IgG,C3的沉积。 电镜检查HBV相关性肾炎有时可发现病毒样颗粒，提示本病与病毒感染有关。 临床特点： 　儿童患者多在2—12岁发病，平均年龄为6岁，男童显著多于女童，可高达90%。临床大多表现肾病综合征(73%)，有一些表现为非肾病范围蛋白尿和镜下血尿。肉眼血尿、高血压和肾功能不全较少。大多无肝脏病症状，有近半数患儿丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高。约半数患者C3降低，下降程度较轻，部分患者可出现补体C4的降低，可能与活动性肝炎时肝脏合成补体不足有关。 临床表现 肾脏表现 HBV相关性肾炎临床表现多样，主要表现为肾病综合征或肾炎综合征。起病多隐匿缓慢，有不同程度水肿和疲乏无力。几乎所有的患者均可出现镜下血尿或蛋白尿，部分患者以肾病综合征起病，部分有大量腹水。40%有血压升高，20%肾功能不全。 肾外表现 大多数患者肝功能正常，部分患者可合并慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化甚至重型肝炎而出现相应的临床表现。几乎全部患者血乙型肝炎病毒表面抗原阳性，60%--80%病例乙型肝炎病毒e抗原阳性。部分患者可有肝功能异常及转氨酶升高。极少数可出现低补体血症和冷球蛋白血症。 临床过程 HBV相关膜性肾病50%可自发缓解，当血清乙型肝炎病毒e抗原转阴，HBV-DNA拷贝数下降时，尿和肝功能异常也相继改善。在成人中，HBV相关性肾炎是一种慢性进展性疾病，尤其是HBV相关膜增生性肾小球肾炎可逐渐发展为肾功能不全，最终导致慢性肾衰竭。HBV相关性肾炎的预后与病理类型有关，HBV相关膜性肾病患者明显好于HBV相关膜增生性肾小球肾炎患者。影响肾功能进展的临床因素包括大量蛋白尿、高血压、发病时即有血肌酐升高等。 诊断标准： 确诊仍依赖肾活检，诊断依据如下： 　　 1．血清乙肝病毒标志物阳性：大多数为HBsAg、HBeAg和HBcAb同时阳性(俗称大三阳)，少数为HBsAg、HBeAb和HBcAb同时阳性(俗称小三阳)，个别血清HBsAg阴性但HBV-DNA阳性。 　　 2．患肾病或肾炎并除外其他肾小球疾病：大多数表现为肾病综合征，少数表现为蛋白尿和血尿。 　　 3．肾小球中有1种或多种HBV抗原沉积：大多有HBsAg、HBcAg或HBeAg在肾小球沉积。 　　 4．肾脏病理改变：绝大多数为膜性肾炎，少数为膜增生性肾炎和系膜增生性肾炎。 　　 确诊标准为： ①同时具备上述第l、2和3条依据； ②同时具备上述第l、2条依据，并且第4条依据中为膜性肾病； ③个别患者具备上述第2和3条依据，血清乙肝病毒标志物阴性也可确诊。 疾病治疗： 1988年的HBV-GN治疗指南主张按照原发性的膜性肾病和膜增殖性肾炎治疗，即用糖皮质激素治疗HBV-GN，但疗效一直有争议，治疗的关键是清除HBV;推荐干扰素(interferon，IFN)和阿糖腺苷等药物抗病毒治疗，并提出“不宜应用免疫抑制剂”，此后大量证据表明抗病毒治疗对HBV