山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表.docVIP

- PAGE 2 - 花子上传 附件1 山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构垫付补偿资金申请结算表 定点医疗机构名称（盖章）: 补偿时间： 年 月 日至 年 月 日 补偿人次 住院总费用（元） 其 中 可补偿总费用 （元） 可补偿总费用占住院总费用比例 （％） 实际补偿费用（元） 住院实际补偿比 （％） 申请结算费用（元） 药品费用 诊疗费 总药费（元） 目录内药费（元） 目录内药费占总药费比例（％） 总诊疗费 （元） 可补偿诊疗费 （元） 可补偿费用占总诊疗费用比例 （％） 有关申报事项说明： 注：1、可补偿总费用＝目录内药费＋可补偿诊疗费 2、住院实际补偿比＝实际补偿费用/住院总费用＊100％ 审核人： 填表人： 联系电话： 填报日期： 年 月 日 附件2 山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院补偿审核表 年 月 住院医疗机构（盖章）： 住院医疗机构级别： 住院号 　 联系电话 　 患者姓名 　 性别 　 年龄 　 身份证号 　 合作医疗证号 出院诊断 　 手术名称 　 入院日期 　 出院日期 　 住院天数 　 住 院 费 用 及 补 偿 明 细 项目 住院费用（元） 合计 （元） 床位费 护理费 西药费 中药费 化验费 诊疗费 手术费 检查费 其他费用 实际住院医药费 补偿范围内费用 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 核算补偿金额（元） 实际补偿金额（元） 　 实际补偿金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 累计补偿金额（元） 　 核算人（签字） 付款人（签字） 领款人（签字） 以下内容由审核机构填写 增减补偿金额（元） 增减原因 审核同意给付金额（元） 审核同意给付金额(大写)： 万 仟 佰 拾 元 角 分 审核人（签字） 　 审核机构（盖章）： 注：1．本表由定点医疗机构相关人员填写，一式三联，统筹地区新农合管理经办机构、定点医疗机构和参合农民各持一联，参合农民凭此表获得补偿； 2．“出院诊断”使用《新型农村合作医疗疾病分类代码》。参见卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》； 3．“手术名称”根据卫生部《新型农村合作医疗信息系统基本规范》； 4．住院费用中各子项目的划分如与医院收费项目有差别，请按相近项归类，不能归入的列入其它。常见费用项目归并如下：“床位费”包括“陪护费”；“中药费”包括“中草药”及“中成药”；“诊疗费”包括“诊察费”和“治疗费”，其中“治疗费”包括“输血费”、“输氧费”、“理疗费”、“煎药费”；“手术费”包括“麻醉费”、“接生费”；“检查费”包括“放射费”、“B超费”、“CT费”、“MRI费”、“镜检费”、“同位素”、“心脑电图”、“心电监护费”；其它各项不能归并费用，如“救护车”“特殊材料”等均归入“其他费用”； 5．“补偿范围内的费用”：即“非自费项目费用”，包括“起付线”以下和“封顶线”以上的非自费项目费用。 审核人 填表人 填写日期 年 月 日 联系电话 附件3 山东省省市级新型农村合作医疗定点医疗机构参合农民住院登记表 年 月 住院医疗机构（盖章）：