执业医师考试第三章病例分析4.docVIP

第三章　病例分析——脑血管疾病 ? 【字体：大 中 小】【打印】 脑出血 　　脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。 　　高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。 　　临床表现　　常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。　　1.基底节区出血 其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。 基底节 　　（1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。 　　（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。　　（3）尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。　　2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。 　　3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。　　4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。　　5.脑室出血：原发性脑室出血表现为突然头痛、呕吐、颈强，Kernig征阳性，一般意识清楚。大量出血时，多很快进入昏迷，预后差，常迅速死亡。　　辅助检查　　1.头颅CT 是确诊脑出血的首选检查。早期血肿在CT上表现为圆形或椭圆形的高密度影，边界清楚。 A：丘脑出血；B：壳核出血；C：脑桥出血；D：小脑出血 　　2.头颅MRI 　 T1 T2 发病1天内 等或低信号 高或混合信号 第2天-1周内 等或稍低信号 低信号 第2-4周 高信号 高信号 4周后 低信号 高信号 　　3.脑血管造影：MRA、CTA、DSA等。4.脑脊液检查：无条件进行CT检查，病情不十分严重，无明显颅高压患者可考虑。病情危重，有脑疝形成或小脑出血时，禁忌腰穿检查。　　5.其他：血、尿常规，血糖，肝功，肾功，凝血功能，电解质，ECG等。　　诊断　　50岁以上中老年患者，长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压常明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压增高表现，有偏瘫，失语等局灶性神经功能缺损的症状、体征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头部CT有助于明确。　　鉴别诊断　　1.与脑梗死、脑栓塞、蛛网膜下腔出血鉴别。 　 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 发病年龄 老年人（60岁以上）多见 青壮年常见 中老年（50-65岁）多见 各年龄组均可见，以青壮年多 常见病因 动脉粥样硬化 各种心脏病 高血压及动脉硬化 动脉瘤（先天性、动脉硬化性），血管畸形 TIA史 较多见 少见 少见 无 起病时状态 多在静态时 不定，多由静态到动态时 多在动态（激动、活动）时 同左 起病缓急 较缓（以时、日计） 最急（以秒、分计） 急（以分、时计） 急骤（以分计） 意识障碍 无或轻度 少见、短暂 多见、持续 少见、短暂 头痛 多无 少有 多有 剧烈 呕吐 少见 少见 多见 最多见 血压 正常或增高 多正常 明显增高 正常或增高 瞳孔 多正常 多正常 患侧有时大 多正常 眼底 动脉硬化 可见动脉栓塞 动脉硬化，可见视网膜出血 可见玻璃体膜下出血 偏瘫 多见 多见 可有 无 脑膜刺激征 无 无 可有 明显 脑脊液 多正常 多正常 压力增高，含血 压力增高，血性 CT检查 脑内低密度灶 脑内低密度灶 脑内高密度灶 蛛网膜下腔高密度影 　　2.外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别：以颅内压增高为主要表现，但多有头部外伤史，头颅CT检查有助于鉴别。　　3.与引起昏迷的全身疾病鉴别：如中毒（CO中毒、酒精中毒、镇静催眠药中毒等）和某些系统性疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性脑病、尿毒症等）。应仔细询问病史，并进