特发性膜性肾病的诊疗进展4月2.pptVIP

CSA治疗24月，重复肾活检 PANTELITSA KALLIAKMANI.,Nephrology 2010 CSA治疗缓解率高 长期使用仍需注意小管损害等问题 CSA治疗膜性肾病 缓解率高 联合激素治疗比单用CSA治疗复发率低 Ccr＜60ml/min 和/或严重肾间质纤维化肾小管萎缩的患者不推荐使用。 他克莫司对足细胞的保护作用 足细胞 肾小球 基底膜 胶原IV 层粘连蛋白 TRPC6 瞬时受体电位阳离子通道蛋白6 (TRPC6)是联系足细胞裂孔隔膜与细胞骨架的重要分子 TRPC6蛋白活性增加是足细胞损伤的主要病因之一，抑制其活性可有效治疗足细胞病 J Am Soc Nephrol 2008; 17:1071-1075 他克莫司能够与TRPC6结合，抑制其活性 发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用 他克莫司 与环孢霉素A同属钙调免疫抑制剂，但是： 免疫抑制作用更强 肾毒性相对较小 能抑制多种细胞因子（ IL-10 、IL-8、VPF） (影响体液免疫及相关的变化) 钙调免疫抑制剂治疗免疫性肾病作用机制 免疫机制 非免疫机制 抑制B细胞 作用于足细胞 作用于T细胞 FK506 CSA 研究 设计 治疗组 对照组 病例数 治疗抵抗情况 缓解率 Am J Med Sci. 2012 前瞻性，多中心 FK+激素 -- 14例 多种药物抵抗 78.6% Am J Med Sci. 2010 前瞻性，多中心，RCT FK+激素 激素+CTX 73例 无 85% J Nephrol. 2008 前瞻性 FK+激素 激素+CTX 30例 激素抵抗 91.7% KI 2007 前瞻性，多中心，RCT FK 安慰剂 25例 无 94% 他克莫司治疗膜性肾病 Praga et al KI 71:2007 他克莫司单药治疗18月 他克莫司治疗缓解率高：94%vs35% 肾功能不全发生率低：5% vs25% 停药后复发47% 前瞻性，多中心，RCT A组：单用TAC（25例） B组：安慰剂（23例）治疗18月 据统计，用包含5个肾小球的标本来判断全部肾小球的病变状态，其准确率仅为65%，而用包含15个肾小球的标本来推断全部肾小球的病变，其准确率可达95%，因此光镜检查标本应超过10个肾小球为好。 特发性膜性肾病的诊疗进展 2012.06.07 南昌 2012.09.08 特发性膜性肾病临床及病理特点 病理：肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。 60%表现为肾病综合征， 约1/3自发缓解 1/3肾功能稳定，1/3发生肾功能不全 Fervenza, F. C. et al. Clin J Am Soc Nephrol 2008;3:905-919 光镜：基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生 免疫荧光：IgG和C3沉积 电镜：上皮下电子致密物沉积 Glassock RJ. N Engl J Med 2009 病理特点-上皮下免疫复合物沉积 A 循环免疫复合物沉积 B 原位免疫复合物形成 （循环抗体和足细胞自身 抗原结合） C外源性抗原抗体复合物 结合至毛细血管壁 足细胞受损机制 上皮下免疫复合物的形成 补体激活 C5b-9膜攻击复合物形成 足细胞受损及病理改变 B细胞的增殖及活化 特发性膜性肾病发病机制 临床表现特点 肾综： 70%-80% 高血压： 13%-55% 肾静脉血栓形成：4%-52%，腰痛、 血尿、肾功能异常 肾功能突然恶化：低血容量， 肾静脉血栓形成 膜性肾病自然病程 蛋白尿持续 肾功能稳定 1/3 1/3 1/3 自发缓解 进行性发展 肾功能不全 CR，PR，NR的十年肾生存率比较 90% 50% 100% Troyanov, Cattran et al KI 2004 控制蛋白尿是改善预后，减少ESRD发生的重要措施 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 特发性膜性肾病治疗策略 对症治疗 并发症治疗　 　 分级治疗原则 　 免疫抑制剂治疗 对症治疗 1. 饮食 肾功能正常时，蛋白质摄入 0.8-1.0g/kg/d 蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实 2. 降压 ACEI和ARB类药物 降低蛋白尿 保护肾功能 血压控制目标 125／75 mmHg 对症治疗 3.水肿治疗 限制钠