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血管通路的使用及维护 武汉大学人民医院 谌利琴 暂时性血管通路 直接动静脉穿刺:足背动脉、 桡动脉、 股静脉 中心静脉插管 半永久性血管通路: 带Cuff的中心静脉插管 永久性血管通路 自体动静脉内瘘 移植物动静脉内瘘 材料首选聚四氟乙烯(PTFE),较其他生物材料有退化慢,使用时间长,容易获得等优点。 自体动静脉内瘘为第一选择 其次为合成物动静脉内瘘 优点 插管后即可使用,较易实施 部位 颈内静脉 锁骨下静脉 股静脉 半永久性血管通路 部 位: 首选右侧颈内静脉。 适应症: 等待永久性血管通路成熟。 需血透,但无法行内瘘手术者。 大于3周以上的暂时性血管通路, 如急性肾衰,短期内肾移植等。 感染 导管功能不良 血栓形成 导管位置不良 导管脱出 出血 感染 出口感染:表现为出口处皮肤红肿,疼痛,有脓性分泌物。加强消毒、换药,局部使用抗生素 隧道感染: 延隧道肿胀,疼痛,常有脓性分泌物流出 抗生素2周 严重者拔管 感染 全身感染: 发热、寒战。留血培养。肝素抗生素封管;静脉用抗生素,36—72小时,无效拔管。症状缓解,且无出口及隧道感染者可换管,并静脉用抗生素3周。置入新的长期导管,必需在抗生素疗程结束,血培养阴性48小时后,方可进行 功能不良 血栓形成 处理 溶栓 换管 预防:肝素封管剂量准确,定期溶栓 方案二:尿激酶10000u/ml,1ml/h速度泵注3-4h 方案三:尿激酶10000u/ml封管。30分钟至3小时,抽出,继续透析或肝素封管 导管位置不良 机械性梗阻 处理:旋转导管、动静脉反接、改变病人体位 导管脱出 处理 少量脱出,严格消毒后复位 大量脱出,拔管 预防 检查固定是否牢固;涤纶套是否脱出;若有脱线,及时补缝,避免牵拉导管 出血 早期并发症,插管不顺利或误伤动脉。 处理 局部冷敷压迫止血;推迟透析或无肝素透析 接管技术 封管技术 置管创面的护理 洗澡方法 接管技术: 严格执行无菌操作 戴无菌手套,铺无菌治疗巾 安尔碘棉球消毒管口、管路接头,肝素帽一次性使用 接管时,患者头偏向无插管一侧,尽量少的暴露管腔 各接头处用无菌纱布包裹,无菌治疗巾覆盖 封管技术: 冲净管腔内残留血液 注满肝素盐水 肝素盐水浓度个体化 拧紧肝素帽 通常48—72小时 置管创面的护理 观察创口处有无出血、红肿、渗出和导管滑脱 清除结痂 严格消毒创口周围皮肤及导管 覆盖无菌透气贴膜 导管的护理 洗澡方法 永久性血管通路—动静脉内瘘 部位 腕部:桡动脉—头静脉(首选)、桡动脉—贵要静脉 、尺动脉—贵要静脉 鼻咽窝内瘘 肘部:肱动脉—头静脉,肱动脉—贵要静脉,肱动脉—肘正中静脉 腕部为第一选择,其次是肘部 永久性血管通路—动静脉内瘘 吻合方式 端端吻合 侧侧吻合 端侧吻合 永久性血管通路—动静脉内瘘 内瘘成熟时间 自体动静脉内瘘至少1个月,最好3—4个月使用 移植物内瘘至少2周,最好3—6周使用 促进内瘘成熟的措施 能够增加内瘘侧手或肢体血流量的活动,如捏橡皮球(用或不用止血带) 阻断主要静脉的侧支 正常的动静脉内瘘是什么样? 1、手摸到动静脉瘘的血管上可感觉有震颤,也即称为“猫颤”。 2、动静脉造瘘的手臂放在枕头上,人侧睡或将手臂放在耳旁均会听到打雷样的声音,也即称为“血管杂音”。 3、动静脉瘘的血管充盈明显,有比较好的弹性。 永久性血管通路—动静脉内瘘 内瘘的并发症 血管狭窄 血栓形成 感染 动脉瘤形成 窃血综合征 手肿胀综合征 充血性心力衰竭 内瘘的并发症 血管狭窄 原因:与假性动脉瘤形成与穿刺损伤有关 表现:持续的手臂肿胀,血管通路部位搏动及震颤性质的变化,透析时穿刺困难,管路易凝血,拔针后不易止血,透析中静脉压升高,动脉负压升高 处理:经皮腔内血管成形术(PTCA);部分弹性狭窄可放支架;外科手术修复 血栓形成 形成原因:早期与血管条件、手术技术性因素有关。晚期与反复穿刺,静脉壁内膜损伤及压迫止血不当,局部动脉瘤的形成有关。而高凝状态及低血压也加速了血栓形成 表现:震颤、杂音减弱或消失,急性期可有吻合口一过性疼痛 处理:药物溶栓;外科手术取栓;移植物血管外科手术搭桥;重新做瘘 内瘘的并发症 感染 移植物血管感染可用抗生素+外科手术治疗,切除或部分切除移植物 自体动静脉内瘘感染少见,与操作消毒不严格及针眼污染有关,一般抗生素治疗敏感,如有脓栓形成,放弃内瘘 内瘘的并发症 动脉瘤形成 原
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