间质性肺病中支气管肺泡灌洗的技巧和价值.docVIP

间质性肺病中支气管肺泡灌洗的技巧及价值 支气管肺泡灌洗的恰当操作及精确分析，可使支气管肺泡灌洗液（BAL）在间质性肺病（ILD）的诊断上提供很大的帮助。BAL有核免疫细胞分类计数及其他检测（感染病原体、肿瘤细胞染色或培养）有助于疾病的诊断。 结合病史、体检、胸部影像学和其他相关实验室检查，BAL分析可避免更侵入性、更多风险及并发症的外科肺活检，对某些间质性肺病明确诊断。 BAL在80年代中期起开始在临床进行运用。现已常规用与评估急性呼吸窘迫、疑似肺部感染或弥漫性肺实质疾病患者。BAL是一种安全而方便的操作。疑似间质性肺病患者往往在就医时即有肺实质浸润，BAL分析对此类患者的病因和最终诊断能起决定性作用。 虽然某些特殊类型的ILD不能单靠BAL分析来进行诊断，但BAL有核免疫细胞分析结合影像学和其他临床数据，可在不需外科活检的前提下进行明确诊断。 BAL流程中哪些是必不可少的？ 临床医生应充分评估患者后再进行气管镜和BAL，这样才能保证支气管灌洗操作的安全。如果疾病病灶弥散，应首先选择右中叶或者左肺舌页进行灌洗。 最近发表的美国胸科协会指南指出，应在BAL前6周内进行高分辨率CT以确定BAL的最理想部位（可能不是右中叶或者左舌叶）。 选择在支气管楔形位置利用气管镜远端进行BAL操作，可避免注入的等渗盐水播散到其他区域，导致BAL减少及患者咳嗽等不适。手持式注射器进行灌注、冲洗和吸收可调整负压，避免明显气道塌陷。 单次灌注液根据操作者不同可从20-60ml，总灌注盐水从100-300ml。若单一灌洗部位未回收液体超过100cc，则应避免该部位继续灌洗。获得的BAL可合并，分析样本量应该超过总回收量的30%或更多。 BAL分析中那些是关键因素？ BAL液体外观，尤其是BAL细胞分类计数对诊断提供极大帮助。BAL必须经由专业、熟悉BAL规范、遵守临床实验室操作流程的人员处理。BAL应迅速送至临床实验室处理和分析。包括总细胞计数，细胞离心涂片法等。 细胞离心涂片法是将细胞置于载玻片上染色及细胞分类计数。实验室工作人员应对免疫细胞（包括浆细胞和肥大细胞）及其他细胞（如：上皮细胞）形态熟悉且有识别能力，单张载玻片上至少计数300个或更多细胞，这样才能对特定细胞类型进行差分计数。 当出现疑似恶性细胞时，细胞病理学应对载玻片进行复审。应对可能病原微生物进行相应检测。淋巴细胞亚群可通过单克隆抗体染色流式细胞仪分析进行测定（CD4和CD8 T淋巴细胞），但CD4／CD8临床应用有限，并不推荐。 特异抗体染色的免疫组化可在某些情况下帮助确定淋巴细胞克隆增值及Langerhans细胞。 BAL在诊断ILD中起了什么作用？ 若对BAL操作、处理和分析得当，会对ILD诊断非常有帮助。BAL有核免疫细胞分类计数不同于正常人（80-90%肺泡巨噬细胞；5-15%淋巴细胞；≤3%中性粒细胞；≤1%嗜酸性粒细胞）往往提示气道和/或间质的一个浸润/炎症过程。 当影像学检查报道支持浸润/间质病灶，伴淋巴细胞、嗜酸性粒细胞或中性粒细胞分类计数显著上升，高度提示ILD可能。 然而有时也会出现数种细胞的分类计数同时上升的现象（如：淋巴细胞和中性粒细胞同时上升在过敏性肺炎、结节病或机化性肺炎；嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞同时上升在普通间质性肺炎）。 将BAL细胞分类计数和其他BAL特征及临床和影像数据结合起来，有助于明确诊断。但是，某些ILD细胞分类计数或BAL细胞分析可能和健康对照类似。 此外，当各种气道紊乱出现，如毛细支气管炎、嗜酸性粒细胞支气管炎、支气管扩张症或哮喘，也可出现异常BAL细胞分类计数。 BAL淋巴细胞计数大于25%时与肉芽肿性肺炎（结节病或过敏性肺炎）相一致。但这种细胞计数情况也可在其他情况下出现，如药物反应或非特异性间质性肺炎。 BAL中嗜酸性粒细胞的快速上升（≥25%）强烈提示嗜酸性肺炎的诊断；而中性粒细胞上升明显提示感染或者急性/亚急性肺损伤。 Walker等进行的 一个大规模队列分析中BAL细胞分类计数提示，BAL细胞分类计数在诊断相对常见的ILD中最有用，如结节病。 最近对疑似常见特发性间质性肺纤维化患者（IPF）BAL分析显示，高淋巴细胞计数（30%）提示诊断是不准确的，这些病人很可能有其他诊断，如过敏性肺炎（HP）。 通过对BAL外观或其他组分分析可提示某些特殊类型ILD诊断（如：弥漫性肺泡出血或者肺泡蛋白沉积症），或其他非ILD诊断，如感染或者肿瘤。 细胞病理学家通过对恰当染色的BAL细胞载玻片检查可发现恶性肿瘤（如：淋巴管癌或淋巴瘤），这些肿瘤在胸部影像学上和ILD类