工作场所职业病危害因素日常检测调查表.docVIP

一、企业基本情况： 企业名称： 地 址： 行业分类： 行业分类编号： 经济类型： 组织机构代码： 企业规模： 大型/中型/小型 生 产 班 制 ： 班/ 倒 职工总人数： 人 一线工人人数： 人 企业职业卫生工作负责部门： 企业职业卫生管理人员： 专职： 人，兼职 人 联 系 人： 电 话 ： 二、产品、副产品、中间产品、废弃物的名称及其产量： 类型 序号 名称 年产量 物质状态 备注 产品 1 2 3 4 5 6 副产品 1 2 中间品 1 2 废弃物 1 2 三、原材料、辅材料的名称、年使用量、MSDS（或化学组分）： 类型 序号 名称 化学组分 年使用量 物质状态 备注 原材料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 辅材料 1 2 3 4 5 6 7 8 9 备注：请附该物质的MSDS。 四、生产设备及防护设施： 车间 作业岗位 生产设备 防护设施（局部） 名称 总数量 运行数量 名称 总数量 运行数量 五.整体防护设施 车间/ 厂房 区域/ 生产线 防护设施 备注 名称 型号 数量 运行 数量 填写说明： 1.防护设施为“总体厂房或车间”安装，则“区域/生产线”栏为空白； 2.备注请标明防护类型，如“防尘、防毒、防噪声、防高温、防辐射等”。六、工作岗位、个人防护及工作写实： 车间 作业岗位 工作写实 个人防护用品 人数 工作内容、 地点 作业方式 停留 时间 备注1 名称 型号 发放数量 注：1.“工作写实”含一个工作场所内所有工人的工作内容、工作时间、作业方式，巡检工人需注明巡检路线及停留时间。 2.备注1：主要填写“停留时段”，其填写格式按24小时时间制，如“14:00～17:00”。七、工艺流程图：（请附工艺流程简图、化学反应方程式）。 八、相关平面布局图：（请附企业总平面布局图、各车间及楼层平面布局图等）。 见附图 调查人： 被调查单位确认： 日期：2015年 月 日 编号：****/JL-21-047 工作场所职业病危害因素检测调查表 公司 第 1 页 / 共 7 页