婴儿死亡评审《相关表册》资料.docVIP

附件3 儿童死亡报告卡（同全国妇幼卫生监测儿童死亡报告卡） 省 地（市） 区/县 乡（镇） 编号： 住址： 乡 村 父亲姓名 母亲姓名 患儿姓名 （1）本地户口 （2）非本地户口 （3）非本地户口居住1年以上 性别： （1）男 （2）女 出生日期： 年 月 日 出生体重 克 （1）测量 （2）估计 孕周 周 出生地点： 省（市）医院 县（区）医院 乡（街道）卫生院 村（诊所）卫生室 途中 家中 死亡日期： 年 月 日 死亡年龄： 天 死亡诊断： 死因分类： 死亡地点：（1）医院 （2）途中 （3）家中 死前治疗：（1）住院 （2）门诊 （3）未治疗 诊断级别： 省（市）医院 县（区）医院 乡（街道）卫生院 村（诊所）卫生室 未就医 未治疗或未就医主要原因：（单选） 经济困难 交通不便 来不及送医院 家长认为病情不严重 风俗习惯 其他（请注明） 死因诊断依据： 病理尸检 临床 死后推断 填卡单位 填卡人 日期  死 因 分 类 编 号 01 痢疾 13 其他消化系统疾病 25 交通意外 02 败血症 14 先天性心脏病 26 意外窒息 03 麻疹 15 神经管畸形 27 意外中毒 04 结核 16 先天愚型 28 意外跌落 05 其他传染病和寄生虫病 17 其他先天异常 29 其他意外 06 白血病 18 早产或低出生体重 30 内分泌、营养及代谢疾病 07 其他肿瘤 19 出生窒息 31 血液及造血器官疾病 08 脑膜炎 20 新生儿破伤风 32 循环系统疾病 09 其他神经系统疾病 21 新生儿硬肿症 33 泌尿系统疾病 10 肺炎 22 颅内出血 34 其他 11 其他呼吸系统疾病 23 其他新生儿病 35 诊断不明 12 腹泻 24溺水  贵州省医疗保健机构新生儿死亡调查表 1、本表由新生儿死亡所在医疗机构或调查专家填写： 2、请查阅产科、儿科、转院病历摘要等相关记录填写本表，在相应选项编号上画“○”或在空格/横线上直接文字描述。 1．基本情况 101 编号（按新生儿死亡数排序） □□□ 102 省 市（地） 县（市、区） 103 死亡新生儿所在医院 104 医院级别 （1）省级 （2）市（地）．母亲妊娠和分娩情况次数 次 次 302 既往早产次数 次 303 本次分娩孕周 周 天 304 既往分娩出生缺陷儿 （1）（2） 305 本次妊娠次次次期有并发症（1）（2）请描述疾病名称检查治疗转诊分娩地点）请描述并发症疾病名称 辅助检查 治疗转 诊 4．新生儿出生情况 401 出生时间 年 月 日 时 分 402 性别（1）男 （2）女 403 出生体重克 404 胎数（1）单胎（2）双胎（3）三胎以上 405 阿氏（Apg