病历书写规范完整版.pptVIP

病历书写的时限要求 1、“首次病程记录”应在患者入院8小时内完成，“入院记录”、“死亡记录”应在24小时内完成 。 2、“门诊病历”、“急诊病历”中的各种记录，以及“住院病历”中的“抢救记录”、“麻醉记录”、“手术记录”、“手术护理记录”、“转入记录”、“接班记录”、“会诊记录”、“病程记录”等要求即时完成 病历书写的时限要求 3、“交班记录”、“转出记录”、“出院记录”、“术前小结”、“手术同意书”以及按照有关规定需要取得患者知情同意而签署的同意书等，均要求事先完成。 4、“死亡病例讨论记录”要求在患者死亡一周内完成。 5、 住院病历要求在患者出院后48小时内完成归档，一周内科主任完成首页签署。 病历书写的技巧 3.忌用诊断的名称为主诉. 主诉避免用诊断名称和化验结果代替症状。 如：“胃溃疡穿孔2天”. 无症状病人（定期复诊病人、定期治疗病人或经体格检查发现异常情况的病人）可写诊断。 如：XX肺癌根治术后X年X次化疗。 病历书写技巧 (六).家族史 记录直系亲属和与本人生活密切相关的亲属健康状况。病故者应写明死亡年龄、死亡原因。如家族中有肿瘤、高血压病、心脏病、糖尿病、精神障碍及遗传性疾病等病史应详细询问记录。不允许只写“无特殊记载”。 体格检查 1.一般情况: 体格检查 专科检查：主要记录与本病有关的各种阳性体征、有鉴别意义的阴性体征。 1．望诊：患肢所呈姿势、步态，有无跛行，四肢是否对称，脊柱生理曲度有何改变，各关节有无屈曲、内收、外展、内翻、外翻等畸形。有无肌肉萎缩、患处皮肤光泽及毛发的改变。患处皮肤有无疔疮、顽癣、伤口、瘘道等病变。 2．触诊：压痛部位、疼痛程度、范围，由外伤引起者应注意患部有无异常活动或异常感觉，如骨擦感、肌腱弹跳等，检查肌力、肌张力，并作双侧对比。注意局部皮肤温度有无改变。 3．叩诊：有无叩击痛（传导痛）及传导情况。 4．听诊：骨关节活动有无异常响声、传导音有无异常等。 5．各关节特殊检查 4.外科情况 描写外伤后的部位,病变的部位. 一般以视触叩听的顺序检查来描述. 5、诊断依据及鉴别诊断 中医辨病辨证依据及类证鉴别 中医辨病辨证依据书写内容：针对主病总结归纳四诊资料，对病因、病机、病位、病性、病势演变进行分析，得出辨证结论。 诊断依据及鉴别诊断 西医鉴别诊断：指与本次主要疾病鉴别。鉴别内容按病史、症状、体征、辅助检查进行。诊断明确的骨折、癌症术后化疗、放疗的可以不写鉴别诊断，但不允许只写“诊断明确，无需鉴别”字样。 如果患者有多种疾病时，只讨论主要诊断及其并发症，不要求对所有疾病进行分析。 7．诊疗计划 主要的治疗方案，以及为明确诊断需要做的各种检查治疗，依本次疾病的特点制定相应的方案。要有针对性，要写具体内容，不得过于简单。内容如下：①拟查项目；②治疗：列出西医治疗原则、药物及有关内容；中医的治法、方药；③对调摄、护理、生活起居中宜忌的具体要求。 病程书写要求 辅助检查均应在病程中记载，并加以分析 应注意记录中医诊治内容，汇集四诊资料，运用中医辨证思维方法，对住院期间的病情（症状、舌象、脉象、证候、方药等）变化作出分析（更改的依据），并体现理、法、方、药的一致性。 病程书写要求 所有用药及更改医嘱应在病程中详细记载，医嘱更改及理由，新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。 各种诊断、治疗性操作，必须在操作当天的病程记录中详细记录操作前的准备、操作目的、操作过程、结果及患者的一般情况、术后注意等，包括腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、肾脏活检及各类插管等操作。 转科记录 转出记录（标题，居中） （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出时间、转入科别。 （2）入院时情况。 （3）入院诊断。 （4）诊疗经过。 （5）目前情况，包括查体和转科理由。 （6）转科诊断，本科病在先，他科病在后。 （7）转科后注意事项。 （8）医师签名。 转入记录 （1）患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间、转出科别、转入时间。 （2）转入前的病情及所采取的诊疗措施。 （3）转入原因。 （4）目前情况、目前诊断。 （5）转入后诊疗计划及措施。 （6）医师签名。 病情记录 1. 入院初三天，每日写一次，体现三级查房制度，一周内应有主任查房记录。 2. 入院三天后一般病人１－２天记录一次，慢性病