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《梦三国OL》未成年人用户家长监控服务申请书 申请日期： 二○一○年 月 日 一、申请请求 申请人发现被申请人是杭州电魂网络科技有限公司（下称“电魂公司”）运营的下列网络游戏的用户，请电魂公司按照国家新闻出版总署颁布的《网络游戏未成年人防沉迷系统》对被申请人的下列游戏账号实施防沉迷： 网络游戏 名称 游戏 账号 游戏角色 名称 经常登录地点 常用IP地址 （可选） □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 □网吧□家□其他 被申请人的 其他情况（可选） 填写须知 1、请申请人（下称“您”）在“□”当中打“√”。如果经常登录地点为网吧的，您可以到网吧询问常用IP地址。 2、在“被申请人的其他情况”一栏，请您尽可能填写被申请人登录上述网络游戏的有关情况，以便电魂公司判断您所提供的游戏账号是否确实是被申请人所使用的游戏账号。 二、申请人与被申请人及双方的关系 申请人 （附件1） 姓名 性别 民族 联系电话 游戏账号 电子邮箱 住所 邮政编码 被申请人 （附件2） 姓名 性别 民族 联系电话 游戏账号 电子邮箱 住所 邮政编码 双方关系 申请人是被申请人的家长，双方是监护人与被监护人的关系（附件