第七节肺叶切除术的麻醉.docVIP

第七节肺叶切除术的麻醉 一、麻醉前病情评沽及准备 肺手术的患者常见的为肺肿瘤，特别是肺癌患者日渐增多，由于病肺功能常很少受损，术中进行单肺通气或全肺切除易增加静脉血掺杂或缺氧血症。肺结核患者应查痰结核菌。慢性肺脓肿患者痰量极多，如每日在100m1以上，应采用抗生素及位置排痰，麻醉前尽量控制痰量在最少量为宜，近年来因抗生素的进展，慢性肺脓肿已很少见。但支气管扩张症、肺囊肿及肺结核大咯血均在麻醉前或术中涌出大量脓痰、血液或分泌物，常称为“湿肺”，也是麻醉中棘手的问题。特别像支气管扩张症及肺囊肿，往往术前并不能完全咳出脓痰及囊液，而术中挤压病肺时也可涌出大量脓痰或囊液，容易淹没对侧健肺。所以麻醉前应查阅X线胸片，有否囊肿液面或扩张支气管积液。总之，湿肺患者及肺结核患者必须准备双腔管，年龄过小也应准备单侧支气管导管。 二、麻醉处理要点 (一)确保气道通畅 当体位变动、开胸操作常使支气管导管变位，造成部分气道梗阻，应及时调整。湿肺患者更应采用双腔导管进行单肺通气，及时吸净脓痰，并应按无菌原则准备足够量的吸痰管，避免交叉感染。切支气管时可能流人血液应及时吸出，否则凝成凝块易堵塞肺叶支气管。麻醉中应不断倾听螺纹管呼吸音，如有锣音，立即用吸痰管吸净痰液，务使气道通畅。 (二)避免缺氧及高C02血症 由于肺门周围分布较多的交感神经分支，早年强调刺激肺门容易发生反射性胸膜肺休克，曾用普鲁卡因进行肺门及交感神经节“封闭”。现已明确反射性低血压甚至心搏骤停必须在缺氧、高C02血症基础上才易发生。近年来麻醉者熟练掌握呼吸管理已很少出现所谓“胸膜肺休克”。关键在于防止缺氧及高C02血症。虽然单肺通气时也可以防止缺氧血症如前所述，但主要手术操作，如肺叶切除后，仍应尽早恢复双肺通气，缩短单肺通气时间。单腔管双肺通气时，更应请手术助手协助用大盐水纱布及拉钩压缩开胸侧非切除肺叶，减少无效腔量及肺血流，即减少静脉血掺杂。麻醉过程还应保证套囊不漏气，保证足够通气量。早年曾强调“过度通气”可增强麻醉效应及避免术终C02排出综合征。实际上过度通气导致低C02血症，抑制网状结构而增强麻醉效应必导致脑血管收缩，使脑血流减少及脑缺氧。同时也使冠状动脉痉挛可能导致心肌缺血，现已弃用。麻醉中不发生高C02血症，术终也不会产生C02排出综合征者。所以麻醉中应维持正常氧及C02分压为宜。 缝合胸腔前应用20 ~40cmH2 O气道压(捏呼吸囊)测试支气管缝合是否漏气，继而加压膨胀萎陷肺叶，遇有局部小叶不易吹张时，应请术者协助按摩未吹张的肺小叶，以破坏肺表面张力，即可重新吹张。萎陷肺突然膨胀，血流再通，也可能出现一过性血压下降。闭胸后，应逐渐加大压力将肺吹张，并通过水封瓶引流排出胸腔内空气，恢复胸腔负压6~8cmH2 O，如术中有C02蓄积，闭胸后加压排气，就可能出现C02排出综合征，即血压降、呼吸消失，所以排气时应缓慢进行，血压下降可用麻黄碱提升。 (三)加强输血、输液管理 简单肺叶切除或全肺切除术通常无需输血。当然仍需备血及交叉配血。粘连较重的肺疾病如肺脓肿或做胸膜肺切除术失血量很大，应有中心静脉压及血细胞比容监测，掌握输血输液量。输血输液均应加温，以免增加开胸时体温丧失过多。肺切除减少肺血管储备容易增加肺水肿危险，特别在一侧全肺切除时输液应特别小心。因为一侧肺动脉结扎后，全肺血液流经健侧肺动脉，必然导致肺动脉高压，如输液过量过快，可导致右房扩张及快速心动过速，易并发术后肺水肿。应密切观察中心静脉压及避免应用非晶体液如500葡萄糖液，以减少 渗出。 (四)必要的监测 开胸手术除了常规监测血压、脉搏外，至少应有脉搏血氧仪监测血氧饱和度，可及时纠正低氧血症。出血较多的手术应置中心静脉测压管。有左心衰竭者如置肺动脉测压管者，在结扎一侧肺动脉前应把测压管退至肺动脉。又因肺切除手术约22%有心律失常，特别在50岁以上患者更为多见，所以应有心电图监测。常见心房纤颤，如切心包时常见快速性心动过速，偶尔出现肺水肿。 (五)术后止痛准备 由于开胸手术切口大，呼吸运动疼痛剧烈，常影响咳嗽咳痰，易并发肺部并发症，为了术后止痛做准备可在术终置连续硬膜外导管间断注射局麻药或阿片类止痛药。也可在全麻前置硬膜外导管，与全麻复合应用硬膜外阻滞以减少全麻药用量。也可在闭胸前请术者用布比卡因阻滞肋间神经，或在插胸腔引流管时并行置人一硬膜外导管于胸腔 内，以便注人布比卡因，暂时钳闭胸腔引流管20min，起到胸膜止痛效应。均有助于术后止痛。