５６例脑脓肿临床治疗的回顾性分析.docVIP

５６例脑脓肿临床治疗的回顾性分析 　　【关键词】脑脓肿；诊断；治疗 　　文章编号：1003-1383(2009)01-0059-03　中图分类号：R 742.7　文献标识码：B 　　 　　脑脓肿系指化脓性细菌侵入脑内，引起局限性炎症，继而形成脓腔者，是颅内常见的感染性疾病。虽然目前我国的脑脓肿发病率逐年下降，但仍应引起医务工作者的重视。我院自2001年1月至2008年5月共收治脑脓肿56例，现将病人的临床资料及其治疗作回顾性分析如下。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料56例患者中男性40例，女性16例。年龄3～63岁，平均年龄31岁，其中儿童（3～13岁）12例，青壮年（15～58岁）38例，老年人（59～63岁）6例。病程4天～2年。单发脓肿42例（75.0％），多发脓肿8例（14.2％），多房脓肿6例（10.7％）。颞叶脓肿25例（44.6％），额叶脓肿16例（28.6％），顶叶脓肿5例（8.9％），小脑脓肿4例（7.1％）、基底节区及枕叶脓肿各3例（5.4％）。耳源性20例（35.7％），隐源性18例（32.1％）、血源性13例（23.2％），颅脑术后3例（5.4％），外伤引起2例（3.6％）。?? 　　2.临床表现头痛48例（85.7％），呕吐23例（41.1％），不同程度肢体活动障碍18例（32.1％），癫痫发作15例（26.8％），发热8例（14.3％），视力改变、听力受损及意识障碍各5例（8.9％），眼睑下垂2例（3.6％）。?? 　　3.影像学资料头颅CT检查48例，其中平扫＋增强检查显示类圆形低密度影，增强后环形强化41例，不规则混杂密度或强化不典型7例；28例脓肿平均直径2 cm（0.8～2.10 cm），20例脓肿平均直径3.20 cm（2.10～6.25 cm）。MRI检查8例，表现为T1WI边界不清的低信号区，T2WI为片状高信号区与周围脑水肿融为一体，增强后呈不规则强化的脑炎期3例，而增强后表现为完整、壁薄和厚度均一的环形强化的脓肿包膜期5例。?? 　　4.病原学检查51例行脓液细菌培养，28例手术切除脓壁均行病理检查。细菌培养阳性45例（88.2％），其中金黄色葡萄球菌12例（23.5％），链球菌15例（29.4％），变形杆菌8例（15.7％）、大肠杆菌6例（11.8％），肺炎球菌4例（7.8％）。脓壁病理检查：27例脓壁符合化脓性炎症改变，1例为转移腺癌。?? 　　5.治疗方法保守治疗5例，微创穿刺引流脓肿23例，手术切除脓肿28例。?? 　　(1)保守治疗：常用的抗菌药物有青霉素类、头孢类、碳青霉烯类（美洛培南）、多肽类（万古霉素、去甲万古霉素）、磺胺类、氯霉素类和硝基咪唑类（如甲硝唑、替硝唑）等，在病原菌检查未出结果或检查结果阴性时，可根据脑脓肿的发病原因、发病机制、病变部位、病原菌出现几率推测可能的致病菌，并予以经验性用药。当脑脊液、脓肿穿刺液、血液的病原菌明确后，应根据药敏试验结果调整抗菌药物。?? 　　(2)微创穿刺引流术：使用YL??1型一次性颅内血肿粉碎针，选CT或MRI片中病灶面积最大的层面中心为靶点。根据CT片三维立体定向技术，确定颅骨钻孔位置及穿刺针长度。用针钻一体化钻头与充电电钻连接固定，沿穿刺点钻入。突破颅骨及硬脑膜后，去除限位器，拔出钻头，植入圆钝头塑料针芯，缓慢垂直进入脓肿中心，取出针芯，旋紧无孔帽盖。侧孔接引流管，用5 ml注射器缓慢抽吸，边抽吸边缓慢旋转针体，将液态脓抽出，阻力大时停止抽吸。插入针形血肿粉碎器，注入生理盐水，开放引流，严密观察引流管流出的液体量，做到等量置换，以免造成颅内压增高。根据脓液性状估计致病菌株，配置抗生素冲洗液，如庆大霉素＋生理盐水500 ml（或灭滴灵100 ml）＋生理盐水500 ml等，也可选用氯霉素、卡那霉素、青霉素及氨苄青霉素等配置冲洗液。用配好的抗生素生理盐水经粉碎针尾端引流管反复置换冲洗脓腔，直至流出的液体清亮为止，拔出粉碎针，盖紧帽盖，穿刺针侧孔引流管接引流袋以继续持续引流。尔后每隔6～8 h或视情况置换冲洗脓腔一次。脓液送细菌培养及药敏试验。拔除引流管指征：主要根据引流情况而定，只要引流量不多、引流液清晰、引流液细菌培养阴性且CT证实脓腔缩小（直径＜2 cm）或脓腔消失就可拔管。术后全身用药。?? 　　(3)脓肿切除术：患者全麻插管，幕上脓肿采用颅骨成形瓣开颅，小脑脓肿采用正中或中线旁直切口，根据术前CT或MRI显示的脓肿位置，可以在脑表面轻柔触摸，有较硬的感觉，或脑皮质较肿胀，脑沟变浅，脑回变平、增宽，浅部脓肿局部可见黄色病变的脑区；选择哑区距脓肿最浅的皮质处，电凝止血后切开皮质，由浅入深用吸引器及电凝切开直达脓肿壁，脓肿壁一般呈暗红色，质韧，找到脓肿壁后，沿脓肿包膜垫好棉片，