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９５°动力髁螺钉治疗股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折３３例 　　【关键词】 95°DCS；内固定；股骨粗隆间骨折?? 　　文章编号：1003-1383(2008)04-0444-02中图分类号：R 683.42文献标识码：B?お? 　　 　　伴随着高速高能量损伤增多及社会老年化，粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折也日渐增多，此类骨折治疗方法多种多样，我们自2004年4月～2007年1月采用95°动力髁螺钉（DCS）治疗粗隆间及粗隆下骨折33例，通过临床观察，效果较好。 　　 　　资料与方法 　　 　　1.一般资料 本组共33例，男性20例，女性13例，年龄34～74岁，平均52.3岁。33例中，股骨粗隆间骨折18例，粗隆下骨折15例。粗隆间骨折中按Evans分类， Ⅲ型11例， Ⅳ型7例。粗隆下骨折按Seinsheimers分类Ⅱ型7例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例。致伤原因：平地行走跌倒6例，坠落伤13例，机动车撞伤14例。术前伴有高血压4例，糖尿病3例。?? 　　2.术前准备 行胫骨结节牵引，以利复位，减轻疼痛。治疗合并症。牵引后摄髋部X线片，以更明确内固定选择。?? 　　3.手术方法 采用硬膜外麻醉满意后，患者仰卧于骨科牵引床，患侧臀下垫枕，牵引复位，正侧位透视证实复位满意，肢体长度恢复通常以转子间区股骨距内侧的弓形结构恢复为标志。取髋外侧纵切口，自大转子顶点向下约14～20厘米，将股外侧肌自后向前掀起，显露大转子，利用95°角度导向器，向股骨颈内钻入导针，正侧位透视证实导针位于股骨颈、股骨头中央位置，距股骨头软骨下骨1厘米，以三联扩孔器扩孔，攻丝后拧入粗螺钉，安装钢板，分别以螺钉固定。术后常规使用抗生素，麻醉清醒后行股四头肌锻炼，术后第二天开始行CPM锻炼。 　　 　　结果 　　 　　本组共33例获得随访，随访时间12～19个月，平均15个月，全部获得骨性愈合，其中出现髋内翻1例。功能按Sanders标准［1］，优20例（60.6％），良11例（33.3％），可2例（6.0％）。手术平均时间55分钟（45～80分钟），出血平均230毫升（160～380毫升）。 　　 　　讨论 　　 　　1.DCS的适应证及优点 　　髋部骨折好发于老年人及高速高能量损伤中，创伤较大，伤后对患者活动影响大，致残率高，虽是常见病，但亦是治疗难点之一，尤其是股骨粗隆间、粗隆下粉碎骨折手术较易出现内固定断裂、髋内翻等并发症。DHS是治疗股骨粗隆间骨折的标准方法，疗效肯定。但对骨折累及大粗隆、粗隆下骨折粉碎严重，骨折线位于DHS进钉处时则不适用，因为如用DHS固定，颈钉从骨折线通过，使骨折固定不可靠，并且影响骨折愈合。粗隆下骨折也是一样，DHS颈钉也会部分进入到骨折线，影响固定效果，妨碍骨折愈合。而DCS颈钉入钉位置较高，不易出现这种情况。DHS治疗逆粗隆下骨折时，加压作用可导致骨折端的分离，疗效更差,应属禁忌。对于粉碎性不稳定骨折，由于股骨颈后内侧骨质缺损，压应力不能通过股骨矩传导，内植物上应力增大，易出现螺钉切割股骨头、钢板疲劳断裂、骨折不愈合或畸形愈合等并发症。DCS的动力加压螺钉与钢板呈95°角，适合股骨近端的解剖结构特点，并类似悬臂梁系统，由于应力分散，折端不易变形，固定牢固。DCS入针点高，可于骨折近端增加数枚螺钉固定，增加了近端的抗屈曲旋转能力，达到牢固固定，从而降低术后并发症的发生率。总之通过我们的临床应用，证实95°DCS在股骨粗隆间及粗隆下粉碎性不稳定骨折治疗上具有独特的优越性，可视为粉碎性不稳定粗隆间和粗隆下骨折的一种可靠手术方法［2］。?? 　　2.采用DCS治疗此类骨折时的注意点 　　术前仔细阅片，术中透视下整复颈干角至正常角度。根据骨折分型决定术中具体的进针部位，对于粉碎性不稳定骨折，由于骨折端缺乏紧密接触，DCS固定后抗旋转能力仍较差，故粗钉进针部位多选择在贴近股骨矩侧，因股骨矩边缘较轴心致密，螺钉的把持力较强，而且螺钉偏离了股骨颈的旋转中心，因此有助于防止骨折端的旋转移位。行导针定位时应在透视下操作以证实引导针位置是否正确，避免反复操作造成股骨颈部骨质结构的破坏，硬度减低致粗螺钉松动，稳定性下降或使钉穿出股骨颈。 　　对于粉碎性骨折病例，股骨近端因重力下垂常向下沉，复位时需注意纠正，通常需要用手法或工具上提股骨干；以足作为中立位标志时，由于踝部韧带拉伸的原因会有一些误差，故以髌骨为标志准确性较好，此时足常呈轻度内旋位。因为股骨粗隆后内侧骨皮质缺损越大，骨折稳定性的破坏也就越明显，故对股骨上段内侧包括小粗隆在内的骨折块，应尽可能复位，用皮质骨螺钉加压固定；如难以复位，则需屈髋屈膝，使髂腰肌松弛，再行骨折块复位固定，这样可防止术后功能锻炼时内固定器械因负荷增大而造成破坏。但对粉碎严重的骨