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医院调查问卷 一、基本信息 医院名称 拜访时间 调研人员 联系方式 拜访医生姓名 医生职称/职务 所在科室 主要医生 联系方式 二、调研内容 1，与“周围动脉闭塞症”相关科室情况； 科室名称 与“周围动脉闭塞症”相关的疾病 接诊病例数 （月平均门诊量，收治住院的比例） 2，“周围动脉闭塞症”的常用治疗方案及相关情况； 治疗方案 （要点：手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期） 方案适用范围，及在该病治疗案例中所占比例 （如有手术治疗的，应填写月平均手术量） 治疗效果 （考虑复发情况） 治疗费用和报销比例 （考虑患者经济条件、社会阶层） 治疗方案一： _______________________ 实施该治疗方案的科室： ______________________ 具体治疗内容： 治疗方案 （要点：手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期） 方案适用范围，及在该病治疗案例中所占比例 （如有手术治疗的，应填写月平均手术量） 治疗效果 （考虑复发情况） 治疗费用和报销比例 （考虑患者经济条件、社会阶层） 治疗方案二： _______________________ 实施该治疗方案的科室： ______________________ 具体治疗内容： 治疗方案三： _______________________ 实施该治疗方案的科室： ______________________ 具体治疗内容： 治疗方案四： 实施该治疗方案的科室： 具体治疗内容： 治疗方案 （要点：手术名称和治疗周期、药物名称和使用周期） 方案适用范围，及在该病治疗案例中所占比例 （如有手术治疗的，应填写月平均手术量） 治疗效果 （考虑复发情况） 治疗费用和报销比例 （考虑患者经济条件、社会阶层） 治疗方案五： _______________________ 实施该治疗方案的科室： ______________________ 具体治疗内容： 3，医生对“肝细胞生长因子” 、“血管内皮生长因子”治疗“周围动脉闭塞症”的看法； 备注：拜访选择的医生必须为“副主任医师”以上； 拜访医生名单： 拜访医生姓名 医生职称/职务 所在科室