自闭症儿童行为问题摸排表.docVIP

自闭症儿童行为问题调查表 儿童姓名； 出生年月； 性别； 填答說明：一、出現頻率：指該行為出現的頻繁程度???????? 二、表現強度：指該行為出現時的強烈程度及?成困扰的强度? ? 0：從未，從未發生??????????????????????????????? 成困擾的程度 ??????? 1：每月，一個月發生幾次?????????????????????? 1：和緩，不會造成困擾??? ??????? 2：每週，一週發生幾次???????????????????????? 2：強烈，會造成若干困擾 ??????? 3：每日，一天發生幾次???????????????????????? 3：極強，會造成很大困擾 ??????? 4：每時，一小時發生幾次一﹑攻擊性和破壞性的行為：?1.??????? 向人吐口水----------?2.??????? 推人﹐抓人﹐捏人-3.??????? 踢人﹐打人，咬人------?4.??????? 用東西丟人-------?5.??????? 用東西攻擊別人----------?6.??????? 擺出恫嚇的姿態----------?7.??????? 用粗話罵人--------------?8.??????? 撕破自己的衣服-----------?9.??????? 撕破別人的衣服------------ 0 1 2 3 4 1 2 3?10.??? 破壞家具、物品----------------11.??? 亂摔東西---------------------- 二、不服從、不合作的行為：?????????????????????? ?1.??????? 給他指令他就會發脾氣----------?2.??????? 對指令或交代的事漠不關心--------?3.??????? 拒絕從事指定的工作或功課----------?4.??????? 遲疑或拖延指定的工作或功課--------?5.??????? 在指定的時間內未回到原來的地方----?6.??????? 未經許可擅自離開座位或工作崗位----7.??????? 擅自離開團體活動------------------?三、不適當的社會行為：???????????????????????? ?1.??????? 未經允許動用或拿走別人的東西------?2.??????? 說謊------------------------------?3.??????? 取笑別人--------------------------4.??????? 重複問人同樣的問題----------------?5.??????? 作弄別人--------------------------?6.??????? 陷害別人--------------------------?7. 妨礙別人的工作﹐功課﹐或活動-------------?8. 把電視或收音機開得太大聲------------------9. 靠近人、盯著人看或瞄人--------------------10.丟掉別人的東西----------------------------11.身體一被別人碰觸就會高聲尖叫--------------?12.隨便擁抱或觸摸別人的身體------------------13.親吻或舔﹑聞別人--------------------------?14.向人糾纏而不讓人離開----------------------?四﹑退縮1.??????? 坐在或站在同一個地方很長一段時間-----2.??????? 不喜歡和別人接觸--------------------?3.??????? 對四周情況不關心--------------------4.??????? 很難建立人際關係--------------------5.??????? 眼光少和人接觸----------------------??五﹑固執或重複的行為舉止：?1.??????? 無故傻笑----------------------------?2.??????? 自言自語或不斷重複一些字或一些話----?3.??????? 發出惱人的怪聲----------------------?4.??????? 尖叫--------------------------------?5.???擺動身體的某一部位（如幌手﹑搖身體﹑幌頭）?6.??????? 敲打臉-------------------------------?7.??????? 來回踱步---------