黄茂 CAP的诊断与抗菌治疗.ppt

 南京医科大学第一附属医院呼吸科 黄 茂  社区获得性肺炎的诊断与抗菌治疗 肺 炎pneumonia 定义 包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症。 病因 感染性:细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、寄生虫 非感染性:理化因素、免疫损伤、药物等 分类(一) ? 按病因分类 1、细菌性肺炎 G+球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血 性链球菌 G–杆菌、大肠埃希菌、军团菌等。 厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌等。 2、病毒性肺炎 腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病 毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等 3、非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、衣原体 等 4、真菌性肺炎 白色念珠菌、曲菌、放线菌 等 5、其他病原体 立克次体、弓形虫、原虫（肺孢子菌） 寄生虫（肺包虫、吸虫等）等 分 类 (二) ? 按解剖学分 1、大叶性肺炎 病变累及一个肺段或肺叶 2、小叶性肺炎 细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症 3、间质性肺炎 肺间质炎症 分 类 (三) ? 获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 主要致病菌: 肺炎球菌（40%）、G–杆菌 （20%）、 军团菌（10%）、肺炎支原体（5%）、衣原体（5%）等 2、医院内获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP) 主要致病菌: G-杆菌（绿脓杆菌、肺炎克雷白菌、流感 嗜血杆菌等）（50%）、肺炎球菌（30%）、金黄色葡萄 球菌（10%）、真菌、病毒、军团菌、卡氏肺孢子虫、 衣原体等 肺炎的临床表现 可轻可重，取决于病原毒力和宿主免疫力 咳嗽、咳痰 发热、胸痛 呼吸困难 其他 休克、败血症、脑膜炎等 重症肺炎 --- 肺炎患者出现急性呼吸衰竭和血流动力学障碍，需要呼吸、循环支持，加强监护和治疗时 CAP 的临床重要性 社区获得性呼吸道感染是社区获得性感染中最主要的感染类型。在美国，社区获得性肺炎（CAP）是第六位导致死亡的原因，约占14％ 世界范围内：呼吸道感染占发病率和死亡率的10％, 占抗生素使用的75％ CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽,咳痰或缘由呼吸道症状加重，并出现 脓性痰,伴或不伴胸痛 2.发热 3.肺实变体征和/或闻及湿性罗音 4.WBC＞ 10×109/L 或＜ 4 ×109/L, 伴或不伴核左移 5.胸部χ线检查显示片状,斑片状浸润性阴影或间质性改 变,伴或不伴胸腔积液 以上1～4项中任何1项加第5项,并除外肺结核,肺部肿瘤,非感染性间质性疾病,肺水肿,肺不张,肺栓塞,肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后,可作出临床诊断 痰细菌学检查标本的采集, 送检 痰液标本的采集 尽量在抗生素治疗前采集 先行漱口,指导或辅助患者深咳嗽, 留取脓性痰送检 无痰患者可用高渗盐水雾化吸入导痰 BALF标本的厌氧菌和肺孢子菌阳性率更高 送检 尽快,不得超过2 h. 4℃保存的标本(肺链除外)24h内检查 合格的痰液标本 鳞状上皮＜10个/低倍视野,多核白细胞＞25个/低倍视野,或两者比例＜1:2.5 病原学诊断方法的选择 1. 门诊的轻～中度CAP患者不必常规做病原学检查,只有初 始治疗无效时才需要做 2. 住院的CAP患者应常规做血培养和呼吸道标本的病原学检 查.凡合并胸腔积液并能进行穿刺者,均应做诊断性胸腔穿 刺,抽取胸液做常规,生化及病原学检查 3. 下列情况需要做侵袭性诊断检查 (1) 经验性 (特别是已更换过抗生素)治疗无效或病情进展者 (2) 怀疑特殊病原体感染,而采用常规方法获得的标本无法明 确病原时 (3) 免疫抑制宿主的CAP经抗菌治疗无效者 (4) 需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别者. CAP患者的住院标准 符合下列条件之一的CAP患者 1. 年龄≥65岁 2. 存在下列一种基础疾病或相关情况 ① COPD