膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断（完整）.docVIP

膝关节疼痛的诊断与鉴别诊断膝关节疼痛的评估 1、病史 2、体检 3、影像学检查 4、实验室检查病 史?疼痛的特点?– 发作：快、慢、隐匿性?– 部位：前、后、内侧、外侧、不定位?– 持续时间：持续痛、间歇痛?– 严重性 （程度）?– 性质：钝痛、刺痛、休息痛、运动痛、夜间痛加重或缓解的因素?– 急性损伤：伤后是否能继续活动或负重，还是因疼痛不得不停止活动机械性症状?– 交锁：半月板破裂、游离体?– 爆裂声：韧带损伤?– 弹响声：半月板破裂?– 打软膝：不稳定（髌骨半脱位、韧带撕裂、半月板破裂）肿胀、积液?– 急性 （2小时内）、大量、张力大：韧带撕裂或关节内骨折 （血肿）?– 慢性 （24～36小时）、轻中度：半月板损伤或韧带损伤– 活动后反复发生：半月板损伤损伤机制?– 是否直接暴力？?– 足是否着地？?– 是否减速或急停或急转或快速侧移？?– 是否跳起再着地？?– 是否有扭转力？?– 是否有过伸力量？既往史?– 既往损伤史或手术史?– 过去膝痛的治疗史：药物、支具或理疗?– 其他病史：痛风、假痛风、类风关或其他退变性关节病 ? ?? ? ? ? ? 体 检?* 检查必须与对侧无症状的膝关节相对照?* 红斑、水肿、瘀青、颜色改变?* 肌肉萎缩 （特别是股内侧肌）?* 压痛?– 部位：髌骨、髌韧带、胫骨结节、股四头肌腱、内外侧关节线、股骨髁、胫骨髁、鹅足– 程度?– 是否随关节活动改变?* 活动度：过伸－0°－屈曲* 髌股关节检查?– 髌上囊：积液?– 髌股关节轨迹?– 摩擦音 （感）、弹响?– 股四头肌抗阻力试验?– 髌股关节挤压试验?– Q角：15°是髌骨半脱位的易感因素– 髌骨恐惧试验：疼痛和脱位感?–??髌骨关节面压痛 ? ? ? ? ? * 交叉韧带?– 前交叉韧带 ：前抽屉试验、Lachman试验、Jerk试验、Pivot-shift试验– 后交叉韧带 ：后抽屉试验、Lachman试验、胫骨后沉征 （posterior sag sign）??侧副韧带((?内侧副韧带 外翻应力试验 0°位 屈曲30°位?外侧副韧带 内翻应力试验 0°位 屈曲30°位 ? ? ? ? ? * 半月板?– 关节线压痛?–??McMurray test：弹响 ? ? ? ? ? 影像学检查 ? ? ? ? X线摄片?a、常规三个位置 1、正位（前后位） 2、侧位 3、髌股关节轴心位?b、髁间窝位或隧道位 屈膝40°～50°后前位 股骨髁骨软骨炎?c、站立 （负重）位 – 骨关节炎?* CT?* MRI ? ? ? ? MRI? ?MRI? ?MRI ? ? ? ? 实验室检查?* 如果膝关节有发热、明显压痛、积液、因疼痛活动受限，提示感染或急性炎症性关节病?1、ESR 2、CRP 3、关节穿刺，关节液检查 包括：（细胞分类计数、葡萄糖定量 、蛋白定量、细菌培养、药敏、结晶体）* 风湿病（相关检查） ? ? ? 鉴别诊断?* 病人的年龄和疼痛部位是准确诊断的二个重要因素 ? ? ? ? 髌骨半脱位 Patellar Subluxation* 最多见于十几岁的女孩和年轻妇女?* 发作性的膝关节打软?* Q角增大 （15°）?* 髌骨恐惧试验 （Patellar apprehension sign)阳性?* 轻度积液?* 中、重度积液说明有关节内血肿，提示髌骨脱?位伴骨软骨骨折和出血 ? ? ? ? ? ? ? ? 胫骨结节骨骺炎 Tibial Apophysitis or Osgood-Schlatter Lesion* 多见于十几岁的男孩 （特别是正处于快速生长期的13、14岁男孩或10、11岁女孩）* 疼痛局限于胫骨结节?* 蹲、跪、上下楼梯或股四头肌强力收缩时疼痛加重，跳跃、跨栏等运动加重病情* 胫骨结节局部肿胀、发热、压痛?* 抗主动伸膝运动或被动过屈膝关节时可引发疼痛?* 没有关节积液?* X线摄片可阴性，或可见胫骨结节处钙化阴影，髌韧带 增厚，胫骨结节前软组织肿胀。偶尔可见胫骨结节撕脱样改变 （须与撕脱骨折鉴别） ? ? ? ? * 好发人群与胫骨结节骨骺炎一样?* 但病变和压痛部位在髌骨下极?* X线侧位片正常或在髌骨与髌韧带结合部有斑点状的钙化阴影，钙化点融合后看上去像髌骨下极延长了。此现象多见于足球运动员。?* 偶尔，此症也可发生于髌骨上极髌腱炎 Patellar Tend