内镜下胃息肉切除术临床路径.docxVIP

二、内镜下胃息肉切除术临床路径表单 适用对象：第一诊断为胃息肉（ICD-10：K31.7/D13.1） 行内镜下胃息肉切除（ICD-9-CM-3：43.4102） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：5–7 日 日期 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 完成询问病史和体格检查 完成病历书写 开据化验单，完善术前检查 确认停止服用阿司匹林、主 波利维等抗血小板药物 要 至少 5 天以上 诊疗工作 上级医师查房 评估内镜下治疗的指征与风险 确定胃镜检查时间、落实术前检查 确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待手术 前、手术中和手术后注意事项 与患者及家属签署胃镜检查及治疗同意书 签署自费用品协议书 完成上级医师查房记录 根据需要，请相关科室会诊 术前禁食禁水 8 小时 上级医师查房 完成查房记录 行胃镜检查治疗，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施切除息肉 将回收标本送病理检查 观察有无胃镜治疗后并发症（如穿孔、出血等） 病程记录 长期医嘱： 长期医嘱： 内科护理常规 □ 内科护理常规 二级护理 □ 一级护理 少渣饮食 □ 少渣饮食 重 临时医嘱： 临时医嘱： 点 □ 血常规、血型、Rh 因子（急 □ 次晨禁食禁水 查） □ 相关科室会诊（必要时） 医 □ 尿常规 □ 24 小时备血（必要时） 嘱 □ 大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖 感染指标筛查 凝血功能（急查） 心电图、腹部超声、胸片 肿瘤指标筛查（必要时） 主要 □ 协助患者及家属办理入 □ 基本生活和心理护理院手续 □ 进行关于胃镜检查宣教 护理 □ 进行入院宣教 工作 □ 准备次晨空腹静脉抽血 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士签名医师签名 长期医嘱： 内科护理常规 一级护理 禁食不禁水（检查治疗后） 酌情予静脉输液治疗 PPI 治疗 粘膜保护剂 临时医嘱： 利多卡因胶浆 术前半小时静点一次抗生素（必要时） 心电监护（必要时） 术后静点抗生素（必要时） 基本生活和心理护理 检查及治疗后常规护理 治疗后饮食生活宣教 并发症观察 □无 □有，原因： 1. 2. 1 日期 住院第 4 天 观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔 上级医师查房 主 完成病程记录 要 诊疗工作 长期医嘱：  住院第 5 天 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况 上级医师查房 完成查房记录 长期医嘱： 住院第 6–7 天 （出院日） 继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症 如果患者可以出院 通知出院处 通知患者及家属今日出院 向患者及家属交代出院后注意事项，不适及时就诊 饮食宣教，预约复诊时间，随诊胃息肉病理报告 将出院记录的副本交给患者 准备出院带药及出院证明 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 长期医嘱： 消化内科护理常规 一级护理 半流食 □ □ □ 消化内科护理常规 二级护理少渣饮食 消化内科护理常规 二级护理 少渣饮食 重 □ PPI 治疗 □ PPI 治疗 □ PPI 治疗 点医 嘱 □ 粘膜保护剂 临时医嘱： □ □ 粘膜保护剂 抗生素（必要时） □ 粘膜保护剂 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 出院带药 □ 大便常规 □ 抗生素（必要时） □ 基本生活和心理护理 □ 基本生活和心理护理 □ 帮助患者办理出院手续、交费 主要 □ 检查治疗后常规护理 □ 检查治疗后常规护理 等事宜 护理 □ 饮食生活宣教、并发症观 □ 出院指导 工作 察 病情 □无 □有，原因： □无 □有，原因： □无 □有，原因： 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2. 2. 护士 签字 医师 签字 2