医学人文教育实践基金（暑期）项目.doc

医学人文教育实践基金（暑期）项目 申请表 一、申请人个人信息 姓 名 性别 民族 出生年月 院 校 系（所） 专 业 学 历 研究方向 导 师 项目名称 联系地址 联系电话 Email 个人教育经历 主要的研究经历 所获奖励，研究成果及已发表论文著作列表 主要参加者 姓 名 院系 专业 学历 出生年月 项目分工 二、推荐人基本信息 第一推荐人 姓 名 工作单位 职 称 研究方向 联系地址 联系电话 Email 第二推荐人 姓 名 工作单位 职 称 研究方向 联系地址 联系电话 Email 三、研究计划摘要(500字以内) 四、研究计划（2000字以内） 课题名称 关键词 选题缘由 （本课题国内外研究的现状述评，选题的意义） 内容摘要 （本课题研究的主要观点、基本思路和方法） 预期价值 （本课题的理论价值或实际应用价值） 研究基础 （申请人近年来为本研究所做的准备工作） 五、经费预算 序 号 经费开支科目 金额（元） 经费用途细述 1 2 3 4 5 6 六、申请人声明及签名 我声明在本人在本申请表中填写的信息是准确而完整的，本人将不会因信息不准确或不完整的原因而对申请结果提出异议。本人的申请如获“医学人文田野研究与社会服务项目基金”资助，将把所获得的资助如预算所示用于田野调查研究之中，并按要求提交调查报告。本人将把基于本次研究基础之上所得出的所有报告、论文、著作中标明“本研究获得了‘医学人文田野研究与社会服务项目基金’资助”。本人清楚本声明所蕴含的道德和法律的含义，并愿意承担相关责任。 申请人： 日 期： 七、申请表提交和邮寄 本申请表必须同时提交电子文档和打印文档。电子文档请通过互联网以电子邮件的方式提交到 。打印文档（含本页声明）必须由申请人签字后在2017年4月20日（邮戳）前通过邮件寄给医学人文田野研究与社会服务项目基金秘书处。无本人签字的打印文档将不会被接受。中国田野调查基金会联系方式为： 中山大学社会学与人类学学院-中山大学附属第六医院 医学人文教育科研实践基地 秘书处 地址：广东省广州市天河区员村二横路26号 中山大学附属第六医院 1号楼1楼 医学人文教育科研实践基地（医务志愿工作部），510655 联系人：童老师 电话/传真：020邮箱：z6zyb0305@163.com 医学人文教育实践基金（暑期）项目申请表 1