02社区慢病随访管理技术.ppt

;慢性病防控的挑战;慢性病随访管理面临的难题;高血压、糖尿病综合防治工作流程 慢性病随访管理的内容和实施建议 高血压健康教育内容 糖尿病健康教育内容 ;《浙江省高血压社区综合防治工作规范(试行)》 (浙卫发[2009]290号) 《浙江省糖尿病社区综合防治工作规范(试行)》 (浙卫发[2012]179号) ; 血压（mmHg） 其它危险因素 1级高血压 2级高血压 3级高血压 和病史 SBP140~159 SBP160~179 SBP≥180 或DBP90~99 或BP100~109 或DBP≥110 无 低危 中危 高危 1~2个其它危险因素 中危 中危 很高危 ≥3个其他危险因素 或靶器官损害 高危 高危 很高危 临床并发症 或合并糖尿病 很高危 很高危 很高危 注：SBP???收缩压，DBP为舒张压；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》;糖尿病相关并发症/合并症;慢性病分级随访管理;一次完整的随访建议包括以下内容： 1.全面或部分体格检查：体重、血压、腰围、血糖等； 2.健康相关信息收集和评估：膳食、运动、吸烟饮酒行为、治疗和服药情况，等； 3.健康评估和反馈：应注重了解、评估和反馈上次随访后的健康和行为改变情况； 4.健康宣教和干预； 5.开具处方或医嘱。 ;实施建议： 每次随访应能有针对性地或有重点地解决患者的问题，或为患者提供新的健康知识； 每次健康宣教知识或随访内容不宜过多（建议5-15分钟的信息量），应循序渐进，确保患者能消化吸收。;;;初访;随访;随访原则;高血压健康教育主题;糖尿病健康教育主题;高血压健康教育主题;高血压的危害;高血压的危害;高血压健康教育主题;高血压误区;高血压误区;高血压误区;高血压健康教育主题;一、合理膳食：限盐，多吃蔬菜水果，减少膳食脂肪的摄入，限制饮酒。 二、适量运动：根据本人身体情况，决定运动种类、强度、频率和持续运动时间。 三、控制体重：通过限制过量饮食和增加运动量实现。 四、戒烟：吸烟可部分抵消抗高血压治疗的效果，必要时可采用尼古丁替代疗法，促进戒烟成功。 五、缓解精神压力：应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动;高血压非药物治疗;高血压健康教育主题;高血压自我管理;高血压自我管理;要了解药品的商品名、生产厂商和有效期 商品名如：蒙诺?， ?是注册商标标志，有效期一般在包装盒的两个侧面，一般由喷码和钢印标注。 要了解药物的适应症、规格和用法用量 如：福辛普钠片上的【适应症】标明适用于治疗高血压和心力衰竭。 要了解药物的不良反应和禁忌 如：福辛普钠片上的【不良反应】标明本品最常见的副作用是头晕、咳嗽；【禁忌】标明对本品或其他血管紧张素转换酶抑制剂过敏症、妊娠期及哺乳期妇女禁用。;高血压健康教育主题;糖尿病健康教育主题;1：糖尿病危害;糖尿病患者的真菌感染;1：糖尿病危害;1：糖尿病危害;1：糖尿病危害;1：糖尿病危害;1：糖尿病可防可治;糖尿病治疗原则－五驾马车;1：糖尿病可防可治;糖尿病健康教育主题;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治;2：低血糖的危害、预防和救治; ; 1型糖尿病作强化治疗时容易发生低血糖，为了防止低血糖，患者要在每餐前、后测定血糖， 空腹血糖控制在4.4～6.7mmol/L 为宜，餐后血糖10mmol/L，晚睡前血糖5.6～7.8mmol/L，凌晨3 时血糖不低于4mmol/L。 ;糖尿病健康教育主题;8：心理护理;否认： 表现：“ 我没有糖尿病 ”；“ 不，这根本不可能 ” 后果：病人拒绝学习糖尿病知识，病人否认糖尿病治疗。 应对策略： 暂不与其讨论病情，忽略其进入病人角色，否则：可能危及易患关系及治疗的依从性； 如果否认是完全性的，则不要强迫其接受： 等待，并创造易于接受的机会传授糖尿病知识，帮助病人及家属了解病情，时间可以愈合创伤。 ;生气： 表现：“ 为什么得糖尿病是我？”，“ 为何不是发生在其他人身上 ？” 后