2016年应知应会之二.docVIP

应知应会手册（之二） 医疗工作重要事项 1.药物使用管理 （1） （2） （3） 2.输血质量管理与持续改进 （1） （2） （3）输血同意书规范并放入病历。 （4） （5） （6） （7） 3.改进住院流程 (1)转科、转院制度 ①接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（两种方法：病人姓名和住院号）和登记工作。 ②转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。 ③住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写主任医师查房记录。 (2)危重病人转运程序 ①病情危重病人原则上应尽量减少搬运，就地检查和抢救。如必须转运，主管医生、护士和工人一起转运病人，以确保转运安全。 ②主管医生评估病情后，确定病人转运，主管医生通知病人家属，告知病人家属转运目的和风险，家属知情同意并签字。 (3)出院病人随访、预约管理制度 ①主管医师作为实施随访工作第一责任人。 ②随访范围：所有出院病人，尤其出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者。 ③随访的内容：需要复查的病人预约好复查日期，并做好登记工作。 ④随访的间隔时间：一般要求出院的半个月内开展第一次随访，其余随访时间依病情和主管医师而定。 4.维护患者权益 (1)病人的权利与合作义务 患者的权利： （1）平等医疗、护理、保健权。 （2）知情同意权。 （3）隐私保密权。 （4）监督权。 （5）自主选择权，有选择医院及医疗的权利。 （6）免除一定的社会责任和义务的权利。 患者的义务： （1）及时寻求医护帮助，积极配合医护活动。 （2）提供准确、真实、详细的病情资料。 （3）交纳医疗费用。 （4）尊重医护人员。 （5）遵守医院规章制度和提出改进意见。 （6）承担不服从医护人员提供的治疗方案的后果。 (2)病历书写常见时间要求 入院记录24h，首次病程录8h，主治查房48h，抢救记录即时或6h内补记，普通会诊48h，急会诊10分钟，术后首次病程录手术后即时完成，手术记录术后24h内，主刀术前、术后48h内查房，出院（死亡）记录24小时内完成，死亡讨论一周内。 (3)病历书写其它要求 容易遗漏的方面：手术计划或方案中应明确是否需要分次完成手术；病程记录中要记录会诊意见执行情况；病危重请示上级记录；特殊检查、特殊治疗、手术等的告知书中要有医疗替代方案；非患者本人签署的医疗文书，要有患者签署授权委托书，患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者的关系；出院前应有上级医师同意出院的病程记录；手术安全核查记录、手术风险评估表不能缺少。 三级查房 1.准备工作 （1）行走规范：由科主任或主任、副主任医师带领主治医师、住院医师，以及进修实习医师进行。 （2）站位准确：科主任或主任、副主任医师和主治医师站在病人的右侧，住院医师和进修实习医师携带查房所需的资料，包括病历、实验室检查资料、影像资料和查房必需用品等。 2.住院医师 （1）详尽汇报病史（诊断思路、治疗方案、必要的辅助检查）。 （2）病史特点，治疗情况分析、判断，相关检查结果分析、判断。 （3）基本技能考核（选择体检内容、考核其步骤、手法是否规范、正确）。 （4）查房前准备充分、正确。整个过程应完整、流畅具有较强的条理性和规范性。 3.主治医师 （1） 对下级医师汇报的病史进行补充完善并归纳终结。应突出重点，条理清晰。 （2） 对病历的分析（诊断、鉴别诊断、治疗、检查及预后）及提出解决主要问题的能力。 （3）通过查房反映的承上启下的作用和能力 （4） 基本技能考核（选择相应项目）、 4.（副 （1）对下级医师汇报内容进行归纳，评价。是否进行，归纳、评价的水平和能力。 （2）根据查房病历的不同情况有侧重的分析病史，根据需解决的主要问题提出或指导明确诊断的途径、措施、治疗和检查的方法，预后判断等能力和水平。 （3）结合病历，提供和介绍相关的进展情况。 （4）对下级医师进行提问或考核，及考核的能力和水平。 （5）检查护理质量（病人的舒适度，基本护理质量及专科护理质量）。 （6）检查病历书写质量（各科签字，检查资料完整）。