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山东省职业健康检查机构资质 申 请 表 ? ? ? ? ? ? ? 申请机构名称（公章）： 青岛市城阳区人民医院 ? ? 填表日期： 2008 年 2月 17日 ? ? 山东省卫生厅制  填表说明 1、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。 2、要求用水笔正楷或打印（A4纸；中文使用宋体小4号字，英文使用12号字√”。 6、科室名称：职业健康检查专门科室的名称。 7、申请职业健康检查项目：按《职业健康监护管理办法》和附页 “职业健康检查项目分类表”填写，凡拟申请项目请在项目表旁打“√”。 8、本申请表一式三份，交省卫生厅一站式受理大厅。 山东省职业健康检查机构资质申请表 ?申请机构名称 ?青岛市城阳区人民医院 申请机构地址 青岛市城阳区长城路600号 电话 0532-传真 0532- 邮政编码 ?266109 电子邮箱 cyzhenggong@126.com 法定代表人 ?王玉春 职 务 科室名称 体检中心 负责人 韩香萍 电 话 0532 建科时间 2004年6月 科室人数 25 申请 职业健康 检查项目 一、粉尘类 二、化学物质类： （一）金属及类金属：铅及其化合物、锰及其化合物、镉及其化合物、汞及其化合物 （二）刺激性气体：氯气、二氧化硫、光气、氨、氮氧化合物、甲醛、硫酸二甲酯、 （三）窒息性气体：一氧化碳、硫化氢 （四）有机溶剂：苯、甲苯、二甲苯、正己烷、汽油、二氯乙烷、四氯化碳、甲醇、 （五）高分子化合物：氯乙烯、三氯乙烯、氯丁二烯、 （六）苯的氨基及硝基化合物：苯胺、硝基苯、三硝基苯、 （七）其他化学物质：酚、五氯酚、磷化氢、四乙基铅、有机锡、磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）、砷化氢、羰基镍 （八）农药：有机磷农药、氨基甲酸酯类农药、拟除虫菊酯类、溴甲烷、磷化锌、磷化铅、 三、物理因素： 高温、高气压、局部振动 四、导致职业性皮肤病的危害因素 五、导致职业性眼病的危害因素 六、导致职业性耳鼻喉口腔病的危害因素：导致噪声聋的危害因素、导致铬鼻病的危害因素、导致牙酸蚀病的危害因素、 七、其他职业病危害因素： 微波、视频作业、电工作业、压力容器作业、高处作业、机动车驾驶作业 需 附 资 料 清 单 √（1）法人资格证明（复印件）； √（2）医疗执业许可证（复印件）； √（3）职业健康检查机构技术人员基本情况一览表； √（4）职业健康检查仪器、设备清单； √（5）职业健康检查质量管理制度有关资料； √（6）其他有关资料（青岛市城阳区人民医院简介、青岛市城阳区人民医院体检中心工作总结）： ?? 申请理由： 城阳区是1994年5月青岛市行政区划后成立的新区，地处青岛近郊。改革开放以来,经济发展迅速，工业企业迅猛发展 特别是外资企业居多，已成为全省韩国企业集聚区。目前已有企业二千多个，外来务工人员达十六万人。其中涉及有职业危害因素存在的企业一千多个，从事有毒有害作业的人员达十余万人。自《职业病防治法》颁布实施以来，全区的职业健康检查工作一直由城阳区疾病控制中心承担，体检任务十分繁重，已远远满足不了我区从业人员健康监护的需要。我院地处城阳区核心位置，是我区的医疗保健中心，近年来我院在房屋、设备、人员等方面都有了空前的发展，具备了二级医院规模，多数诊疗项目已达到青岛市同级医院领先水平。多年来，我院为广大群众进行健康查体，已积累了丰富的经验，具备了职业健康检查的能力，我们愿意承担我区的职业健康监护工作。为保护劳动者的身体健康，维护劳动者的健康权益促进我区的经济建设而努力。 我院原健康体检中心成立于2004年6月。体检中心内临床诊室齐全，大型医疗设备配备完善，医疗医技人员25名，其中8名主要技术人员参加了山东省卫生厅组织的职业病防治法等法律法规培训，为了更好地贯彻实施《职业病防治法》，方便企业职工的职业性健康检查，我院进一步加强了体检科室技术力量，增加体检设备，并报经区、市卫生局审查同意，拟承担全区部分企业的职业健康检查任务。成立职业健康体检中心。 我院一定在卫生行政部门领导下，在上级业务单位的指导下，贯彻落实《职业病防治法》按照《职业健康监护技术规范》，认真做好职业健康检查工作，使我区的职业病防治工作再上一个新的台阶。 申请单位法定代表人： （签字） 年 月 日 青岛市城阳区人民医院 （公章） 2008 年 2月 17 日 市卫生行政部门： （公章） 年 月 日 职业健康检查机构技术人员基本情况一览表 岗 位 姓 名 职 称 科 室 专 业 专业工作年限