水痘减毒活疫苗知情同意书.doc

水痘减毒活疫苗接种通知及知情同意书 _____________________(家长姓名)： 村（居） 您好! 根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。国家免疫规划疫苗种类请咨询当地疾病预防控制机构。 根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子___________(儿童姓名)到 (单位)接种 水痘疫苗1. 水痘疫苗2。 根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第二类疫苗，由公民自费并且自愿受种；因接种第二类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补偿费用由相关的疫苗生产企业承担。 【疫苗作用与用途】 接种后可刺激机体产生抗水痘-带状疱疹病毒的免疫力，用于预防水痘。 【不良反应】 常见不良反应：1.接种后24小时内，在注射部位可能发生发红、肿胀、疼痛/触痛、瘙痒等，多数情况下于2-3天内自动消失。 2.在接种疫苗后1-3周内，可能出现一过性发热不良反应。大多数为轻度（37.1-37.5℃），一般持续1-2天后可自行缓解，不需处理，必要时适当休息，多喝开水，防治继发感染；对于中度反应（37.6-39℃）或发热时间超过48小时者，可给予物理或药物方法进行对症处理。3.少数接种者可发生散在皮疹或水痘样疱疹，一般不需特殊处理，必要时可对症治疗，大多发生在接种疫苗后2周内。 罕见不良反应：严重发热反应（体温＞39℃）：应给予物理方法及药物方法进行对症处理，以防高热惊厥。 极罕见不良反应：1.过敏性皮疹：个别接种者在接种疫苗后72小时内发生荨麻疹过敏反应时，应及时就诊，给予抗过敏治疗。2.过敏性紫癜：极个别接种者可出现过敏性紫癜。反应时应及时就诊，应用皮质固醇类药物给予抗过敏治疗，治疗不当或不及时有可能并发紫癜性肾炎。3.偶有接种者出现血小板减少性紫癜。 【禁忌】 1.本品禁用于已知对该疫苗所含任何成分，包括辅料及庆大霉素过敏者。2.本品禁用于妊娠期妇女。3.本品禁用于患严重疾病（包括急性或慢性感染）、慢性疾病的急性发作期和发热者。4.本品禁用于免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。5.本品禁用于有先天性免疫病史或密切接触的家庭成员中有先天性免疫疾病史者。6.本品禁用于对脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 【注意事项】 1.本品在以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女。2.虽然疫苗病毒的传播仅在极罕见的情况下发生，但所有可能感染水痘的人，特别是接种后2-3周内出现皮肤反应者，应避免与妊娠妇女以及易患严重水痘的白血病患者和接受免疫抑制剂治疗者接触，尤其是避免接触妊娠期头3个月的妊娠妇女。3.育龄妇女注射本疫苗后应至少避孕3个月。4.接种前5个月内或接种后3周内给予全血、血浆或免疫球蛋白，可降低本品的效果，应避免使用。5.在接种本品后6周内避免使用水杨酸盐类药物。 为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。 保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。 通知人： 咨询电话： 年 月 日 -------------------------------------------------------家长填写以下内容----------------------------------------------------- 1、儿童出生史 ①早产 ②足月顺产 ③难产 ④剖腹产 ⑤不详 2、既往重大病史 ①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈） ②无 3、既往过敏史 （1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________） ②无 （3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________） ②无 4、家庭病史