ACS合并心衰及病例讨论(6.6)要点.ppt

谢谢！ μ * * * * * * 冠脉造影与血运重建左主干严重狭窄+双支病变 不能应用肝素情况下的介入治疗 介入治疗的结果 在不能应用肝素的情况下完成介入治疗 介入治疗后第二天停IABP 第一次IABP 第二次IABP 介入后的药物治疗 阿司匹林100mg、氯吡格雷75mg 硝酸异山梨酯20mg q6h 琥珀酸美托洛尔200mg/d 氯沙坦12.5mg/d 辛伐他汀10mg/d 速尿40mg qod和托拉塞米20mg qod 螺内酯20mg qd 氯化钾缓释片 华法林（下肢深静脉血栓） 出院前心电图 出院前检查结果 UCG：左室60mm，LVEF40% 血常规：WBC 5.91×109/L、中性粒47.7%、 RBC 3.23×1012/L、HB93g/L、 血小板282×109/L 肾功能： Cr 132μmol/L 肝功能：ALT 31IU/L、AST 29IU/L 出院前胸片 出院诊断 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性前壁心肌梗死 心脏扩大 心律失常 阵发性房颤 急性左心衰 心源性休克 心功能Ⅳ级（killip） 肺部感染 高血压病 高脂血症 2型糖尿病 糖尿病肾病 糖尿病足 肾功能不全 肝素诱导的血小板减少 外周动脉粥样硬化症 右腘动脉闭塞 左下肢深静脉血栓 低蛋白血症 贫血（轻度） 陈旧性脑梗 随访结果 2012年2月1日出院 至今病情稳定，未发作胸痛、气短等 2012年9月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手术 ” 2012-10-23日复查心电 图 2012-10-23UCG：左房43mm，左室60mm，EF41%，节段性室壁运动异常 。 随访结果 小结：病情特点 急性心肌梗死2大并发症 急性左心衰（急性肺水肿） 心源性休克 冠脉血管病变重：重度左主干病变 多种合并症和并发症 小结：治疗要点 急性肺水肿的治疗：利尿、血管活性药 心源性休克的治疗：IABP、血管活性药、呼吸机 IABP的获益：改善心功能，保证冠脉灌注， 稳定血流动力学 IABP的风险：感染、出血、血小板减少等 心衰的诱因：感染（抗菌素的选择） 病因治疗：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗 β阻滞剂和硝酸酯的应用 介入治疗：时机、风险，获益 急性肺水肿的基本治疗选择（2012 ESC 心衰指南） 静脉襻利尿剂 缺氧 焦虑和紧张 监测收缩压 扩张血管药 正性肌力药 吸氧 吗啡静脉注射 不用血管活性药物 ＜85mmHg 85-110mmHg ＞110mmHg 急性心衰的特殊治疗选择（2012ESC心衰指南） 常规吸氧无效时 无创呼吸机 或有创呼吸机 重新评估患者的状况 SpO2＜90% sBP＜85mmHg 尿量＜20ml/h 治疗效果 停用扩张血管药 停用β受体阻滞剂 应用无扩张血管作用 的正性肌力药 留置导尿管 增加利尿剂剂量 利尿剂的联合应用 小剂量多巴胺 鼻导管吸氧 面罩吸氧 麻醉机吸氧 机械循环支持 无创和有创呼吸机 血液滤过 ACS合并急性左心衰的治疗（实例1） 利尿和补钾：呋塞米60mg iv qod与托拉塞米40mg iv qod交替、氯化钾缓释片1.0 tid 静脉硝酸酯、rhBNP 40μg/h iv 泵入 抗血小板：阿司匹林100mg qd、氯吡格雷75mg qd 抗凝：低分子肝素 0.6ml H Q12h 硝酸异山梨酯10mg tid + 单硝酸异山梨酯50mg Qn 辛伐他汀：20mg Qn ACEI：咪达普利 2.5mg qd β受体阻滞剂：比索洛尔 2.5mg qd 醛固酮受体阻滞剂：螺内酯20mg qd 降糖药：诺和龙30R 早20IU、晚10IU，皮下注射 ACS合并急性心衰的治疗——静脉硝酸酯的优势 1.扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿； 2.扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量； 3.扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。 4.不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓 ACS合并急性心衰的治疗——静脉硝酸酯的应用 1.随机对照研究的结果：急性肺水肿，PaO2＜90% A组：“常规剂量利尿剂+大剂量静脉硝酸酯” B组：“大剂量利尿剂+小剂量静脉硝酸酯” 主要终点 A组（n