ICU医疗常规.doc

bu第一部分 一般治疗 1. 接患者常规：值班医生接患者时必须了解 1.1术中情况 术前、术后诊断、术式、阻断时间、转流时间、插管是否顺利、复跳情况、手术是否顺利，出血量、出入液体量等。 1.2 患者状态 接呼吸机后检查胸廓运动幅度、两肺呼吸音、SPO2等。 接监测仪后观察ECG、BP、CVP等 患者瞳孔、神志、温度和组织水肿程度，小儿肝脏触诊。 1.3 床旁胸片 了解气管插管位置，心影大小、双肺（水肿、不张、气胸、积液等）情况； 了解CVP插管、IABPwan-Ganz； 了解胸骨固定情况。 2. 常规检查项目： 动脉血气（接患者30分钟、脱机前、拔管后30分钟）。 接患者后即刻查血常规、、血电解质必要时查尿常规 3岁以下小儿和高龄者当晚查血糖，糖尿病患者监测血糖。 术后第一天晨查血常规、尿常规、血电解质、肝肾功能。 搭桥术后心电监护接胸导联，术后当天和术后第一天做心电图心肌酶，有病情变化及时查心肌酶和心电图。 换瓣患者术后第一天开始查凝血常规。 3. 术后血液动力学的基本要求： 3.1HR：80次/分（成人） 100—150次/分（儿童） 3.2BP：风心和先心 90/50—120/70mmHg MAP60mmHg 搭桥术后 100/70—130/90mmHg, 乳内动脉桥平均压70mmHg 5岁以下小儿收缩压大于80mmHg。 大血管手术及术中出现意外情况的患者控制血压在低水平，维持脏器灌注和尿量满意即可。 3.3CVP 正常6-14mmHg,一般CHD6-12mmHg,紫绀型10-14mmHg、各种外通道手术及跨环补片型15- 20mmHg。 3.4出现尿量≤1ml/kg，末稍湿冷，外周皮肤颜色苍白、花斑、紫绀，脉搏细数、动脉波形低平、主波细窄、收缩压随呼吸波动差大于5 mmHg等现象应立即查找原因并作相应处理。 4．术后容量调整要求： 4.1以血液动力学稳定为原则， 对容量依赖型的患者应适当补足，一般情况下术后当天、第一、第二天要求负平衡，术后第三天可出入平衡；对心功能较差的患者仍应限制入量，在给足基本生理需要量的基础上维持负平衡。小儿术后当天以静脉输液为主，控制口饮入量。 4.2每天应按患者的体重算出基本生理需要量，需用总量÷h数（至第二天晨9时），开出输液总量和定出输液速度，每小时均匀输入，并向病床负责护士交待明确。应根据病情变化及时修正治疗方案。 4.3晶体液： 成人：5%Glucose，25%Glucose，可视患者的钾、钠水平选择，原则上手术当天、术后第一、二天不用盐水，合并糖尿病和/或有高血糖者可用5%糖，不用高渗糖。普通先心术后可用三天极化液，风心可用一周。 输液速度： 10Kg---- 2ml/Kg/hour 10—20Kg---1.5ml/Kg/hour 20Kg--- 1ml/Kg/hour 4.4胶体液补充：应树立无血手术和减少血源性感染的观念，在保证血液动力学平稳的前提下尽量不输或少输血制品，提倡用血液代用品。 4.5输血标准：尽量采用成分输血； 普通先心7g/dl，搭桥术8-9g/dl；换瓣8g/dl；紫绀先心9-12g/dl。血小板小于5万可补血小板。缺少凝血因子者可用冷沉淀血浆或新鲜冰冻血浆。白蛋白27g，输蛋白制品。 4.6电解质： 4.6.1血钾：术后要求血钾水平：成人4 –4.5mmol/L, 儿童3—4mmol/L, 对大左室的病人要求血钾稳定于4.5-5.0 mmol/L；大于此水平停止补钾，大于6.0mmol/L应积极处理，并报告上级医师。 补钾方法：（4.5mmol/L-实测值）×0.3×Kg(体重)+尿量丢失量=需补mmol/L数，可加入液体配成3‰—15‰输入，尽量少用高浓度30‰氯化钾，补钾速度应小于20 mmol/H，及时复查血钾。 4.6.2补钙：小儿用葡萄糖酸钙50-100mg/h，成人用糖钙、氯化钙均可，出血多或血糖高者宜用氯化钙。输库血时补钙1mmol/100ml，补血浆时补钙2 mmol/100ml。 4.6.3 补镁：对严重低钾和心功能不全者可辅以补镁治疗，剂量2-4g，分次给；注意勿短时间内输入大量镁剂。 4.6.4 酸硷平衡：要求血PH值在正常范围。纠正酸中毒----5%小苏打ml数=BE值×体重（KG）÷2首剂给50%的量。纠正硷中毒公式同上，用精氨酸、稀盐酸或醋氮酰胺。 5. 呼吸管理： 5.1呼吸机设置：成人 SIMV+ASB 、VT=体重（Kg）×8ml、f=12次/分、 ASB：一般为6-8，7岁以下小儿BIPAP、VT=体重（Kg）×（10-12）ml、f=16-30次/分，FiO2开始80%，病情平稳后据血气调至40%；PEEP 5mmHg，ARDS上调。 5.2带