汨罗市农村留守儿童摸排表.docVIP

汨罗市农村留守儿童调查表 年级 出生年月 性别 状况： 父亲出去打工 □ 母亲出去打工 □　　　　　父母都没有出去打工□ 家庭成员： 独生子女□ 一个兄弟姐妹□ 多个兄弟姐妹□ 父母： 1、父母对自己受教育的期望： 初中毕业□ 高中毕业□ 本科毕业□ 更高□ 2、父母对自己职业的期望 ：教师□ 医生□ 经商□ 政法□ 其他□ 3、父母对自己学习成绩的期望： 优秀□ 良□ 合格□ 没有要求□ 4、认为父母的期望： 要求过高□ 有点高□ 一般□ 5、父母对自己思想品德的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 6、父母对自己学习成绩的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 7、父母对自己生活习惯的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 8、父母对自己与人交往的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 9、父母对自己特长爱好的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 10、父母对自己身体素质的重视： 很重视□ 较重视□ 一般□ 不重视□ 很不重视□ 11、是否被父母打（骂）过： 是□ 否□ 12、什么原因打（骂）你： 成绩不好□ 做错事□ 其他□ 13、父亲受教育情况：小学毕业□ 初中毕业□ 高中毕业□ 中专毕业□ 大专以上□ 14、母亲受教育情况：小学毕业□ 初中毕业□ 高中毕业□ 中专毕业□ 大专以上□ 学校与老师 1、对于学校校园环境：很满意□ 基本满意□ 说不清□ 不满意□ 很不满意□ 2、对于学校教学条件： 很满意□ 基本满意□ 说不清□ 不满意□ 很不满意□ 3、对于学校学习风气： 很满意□ 基本满意□ 说不清□ 不满意□ 很不满意□ 4、对于学校学校管理： 很满意□ 基本满意□ 说不清□ 不满意□ 很不满意□ 5、你认为留守儿童与其他同学比较，老师的态度： 一样□ 对留守儿童好些□ 对其他同学好些□ 6、与班主任的关系： 很好□ 一般□ 很少和班主任接触□ 很差□ 7、跟任课老师的关系： 很好□ 一般□ 很少和班主任接触□ 很差□ 8、跟老师探讨问题： 经常□ 有时□ 很少□ 根本不□ 9、老师对自己的关心情况： 经常□ 有时□ 很少□ 根本不□ 10、遇到不会的题目： 问老师□ 问同学□ 自己思考解决□ 放到一边不管□ 11、你的老师多长时间去你家家访一次？： 经常来□ 有时来□ 基本不来□ 从未来过□ 12、你希望你的老师： 对你学习严格要求□ 与你多交流□信任你□ 关心你的生活□ 公平对待你□ 本人 1、你与其他同学的关系 很好□ 一般□ 很差□ 2、是否喜欢学习： 是□ 否□ 3、你是否上网 ： 是□ 否□ 4、上网频率每星期： 两个小时□ 五个小时□ 十个小时□ 二十小时□ 更多□ 5、你觉得你身边的人中谁对你影响最大？ 父□ 母□ 祖父母□ 朋友□ 老师□ 6、当学习或生活中遇到困难时，你常常会：积极乐观□ . 情绪低落□ 意志消沉□ 无所谓□ 其他□ 7、当你心里感到苦闷、孤独时你采用的排解方法是： 向父母倾诉□ 找老师诉说□ 闷在心里□ 跟同性朋友说□ 跟异性朋友说□ 跟网友说□ 其他□ 8、自己做做家务吗？