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多发伤的救治及程序 付守芝 内容提要 全球范围内，创伤正日益成为致死和致残的主要原因 全世界每年因车祸受伤约 5000 万(1.6人/秒)，死亡120 万（1人/25秒） 2002年以来我国每年报告车祸受伤人数50万，死亡人数10万左右，5万人致残 中国汽车数量占全球 1.9％,车祸死亡数却占15％,而且以每年 4.5％的增幅上升 现代创伤的特点 高速、高能，群伤多、多发伤多 并发症高、残废率高、死亡率高 在创伤病人中多发伤约占50% 多发伤的特点 从病理生理上 机体应激反应强烈,免疫功能紊乱,处于高代谢、高分解状态，休克发生率高，容易发生MODS 从临床上 伤情复杂、误诊和误治率高；处理重点存在交叉和矛盾；并发症高，死亡率高 ①复合伤——两个或两个以上致伤因素同时或相继遭受两种作用,使机体造成的损伤,解剖部位可以是单一的,也可以是多部位、多脏器的 原子弹爆炸所致的热压伤、烧冲伤、放冲伤、爆炸伤也常常造成多部位多脏器损伤是最典型的复合伤 ②多处伤——同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤, 单一解剖部位的多处损伤不应使用“多发伤”一词，必须冠以解剖部位命名，如“腹部多脏器伤”、“多发骨关节损伤”等 1、快速检伤分类： 重大灾害事故时，伤员数量大，伤类复杂，救治条件有限，救治时间紧迫 对伤员进行分类，即区分伤情轻重和救治的缓急，确定救治和后送的先后次序，以保证危急伤员优先得到救治，其它伤员得到不失时机的救治，使救治。 后送工作有条不紊。 现场分拣 （1）治疗分类： ① 立即复苏的伤员：呼吸道阻塞，中、重度休克伤员应立即进行复苏（如大量失血、多处伤、复合伤、严重挤压伤） ② 立即手术的伤员：有窒息危险的颌面颈部伤，胸腔内脏伤（开放性气胸、大量血胸、心包积血、张力性气胸等征象的）；严重的内出血（腹腔内出血、进行性颅内血肿等）需要在手术的同时进行复苏 ③ 第二批手术的伤员：包括内出血不多的腹腔脏器伤，如胃肠道伤，胆道系统伤，泌尿系统伤；没有窒息威胁的胸部伤，有进行性意识障碍的闭合性颅脑伤；四肢血管伤，上过止血带的肢体伤；需要清创的伤员 ① 呼吸困难的伤员，立即清除口鼻腔分泌物和异物，气管内插 管，或作气管切开术 ② 未停止的活动性出血，根据情况采用填塞、钳夹或结扎止血 ③开放性气胸伤员补作密封包扎，张力性气胸伤员穿刺排气或闭式引流，大量血胸或心包积血的伤员穿刺排血或闭式引流，浮动胸壁的伤员包扎固定，严重纵隔气肿时作切开排气 ④ 高度膀胱胀满不能自行排尿的伤员，应导尿或作耻骨上膀胱穿刺排尿 ⑥ 给以适当的止痛剂 （1）一般现场急救要求在10分钟内完成，必须分秒必争。 （2）在有大批量伤员的交通事故现场，按先重后轻的顺序统一指挥后送。 （3）在后送途中，急救人员应向有关医院联系，报告伤情及伤员人数，诊断、伤情变化、现场处理情况 （1）院前确定性手术的必要性 创伤后三个死亡高峰： 严重脑、脑干伤、脑疝，严重胸部伤、窒息、心脏压塞、连枷胸、张力性气胸、难于控制的大出血等致命性创伤。 严重伤员存活与死亡的时间宽度很窄，稍有耽搁即失去抢救生命的时机 多发伤的早期诊断 初步观察生命体征，得出总体印象，提示有无危及生命的创伤 (神志、面色、呼吸、伤肢姿势、血压、脉搏、外出血、体位等) 重点检查,判明有无致命伤，主要确定呼吸道是否通畅、出血、休克、气胸、脑疝等危急情况 按ABCDEF顺序检查 首次诊治 急诊抢救也应按ABCDE法则,同时对病人的意识状态进行评估。 复苏可在初期诊治同时进行,休克、昏迷病人留置胃管和尿管,前者可减少胃潴留和误吸,判断有无消化道出血;后者可监测尿量作为抗休克的监测项目,也可帮助评判泌尿系损伤情况 在前两个救治阶段后,进行全面详细的评估，包括 AMPLE病史和CRASHPLAN体格检查 过敏史(Allergies)、用药史(Medications)、既往史(Past illnesses),最后一次进食情况(Last meal) 受伤当时情况(Events)： 包括受伤时间、受伤机理、受伤部位、伤后急救及病情演变的了解,有助于全面诊治。 按照CRASHPLAN 顺序检查，几乎包含了全部各重要脏器的检查，可避免在初期诊治中的漏诊。 再多看一眼 初次检查常发现气道、呼吸和循环等威胁生命的损伤 二次检查有助于明确身体各部位明显的损伤。 第一类 疑有潜在性损伤伤员，不能立即确定损伤，生命体征平稳，可充分检查，严密观察，如迟发性肝破裂 第二类 生命体征尚平稳，但可能很快进入休克状态，应抓紧时间检查、并作好抗休克治疗和术前准备、收入病房或直接手术室 第三类 致命性创伤、大出血、窒息、气胸等。需立即手术，最紧急时可在急诊手术室进行 ①腹内大中血管和实质性脏器损伤、休