哮喘治疗中的现实问题201110.pptVIP

* 在说明书修改中，出于对LABA安全性的考量，第二点提出：如果可能，一旦哮喘得到控制，则停止对LABA的使用 * FDA提出说明书修改的要求，出于以下几项理由： 1，过往指南允许LABA的应用大多数由于在临床试验中LABA+ICS显示了较好的疗效，这些试验的终点大多集中在气道状况的改善及减少SABA的用量两方面，而这些恰恰是LABA的作用，所以用LABA的作用作为试验重点考量标准不尽合理。同时没有任何试验显示LABA(单用或联合ICS)对于缓解哮喘急性发作有任何缓解作用 * 2，既然LABA不可以单独应用，那么ICS+LABA联合制剂可以减小LABA的危害么？结果是没有机理的解释也没有证据。 * 3，尽管LABA的安全性研究只有10年时间，但是SABA的安全性研究有50年之久并且危害明确。FDA提出除了支气管扩张的时间长短有差异，在药学及临床作用机理方面，LABA和SABA没有差异 * 基于以上几点，FDA提出应该加大对LABA副作用的重视。 * CHEST杂志在2005年刊登了关于持续哮喘患者在应用低－中等剂量ICS时选择添加用药诊疗流程的建议。对白三烯受体拮抗剂与ICS联合治疗的地位予以肯定。 * * 排除的患者包括：吸烟的，对支气管扩张剂反应差以及肺功能下降的患者 这些试验被我们奉之为“金标准”，设立严格的对照，去除一切不相干的因素，为了避免期望者效应带来的误差而设立盲法试验，这些不近人情且代价高昂的措施尽管为药物或临床干预的效果提供了准确的证据，然而临床医生有时会有这样的疑惑：虽然药物的试验效果这么好，为啥用到病人身上却不大一样呢？这种在理想情况下得到的结果并不能保证和真实世界中的治疗效果相同。 * * * 真实世界的研究，或实用性试验尽管是不完美的试验，对受试者入组不进行严格的限制，也不采取盲法控制误差，但它所保留的临床复杂性与多样性，能使其所获得的结果更好地指导真实世界中临床医生和患者的决策，可作为传统的随机对照研究的一种补充。 * * 提供赞助的制药公司完全没有参与研究，和真实世界中一样，患者自己购买药物 研究分为两部分： 其一、一线治疗：LTRA和ICS分别作为一线药物，对比2个月和2年后的疗效； 其二、联合治疗：ICS+LABA或ICS+LTRA，对比2个月和2年后的疗效 ? Inhaled steroids were permitted after randomisation in both arms in the step 2 trial. However, if clinically acceptable, participants within the leukotriene antagonist arm were to be given every chance to manage without inhaled steroid. ? In step 2 and step 3 trials, practices were asked to use leukotriene antagonists only within that treatment arm assigned to them. ? Long-acting β2-agonists were permitted in both arms of the step 2 trial. Practices were asked not to use them in the leukotriene antagonist step 3 arm. 试验入组病人群为年龄12-80岁的哮喘病人，为期2年，设置了2组试验对照组： A组：LTRA VS ICS B组：ICS+LTRA VS ICS+LABA 试验的主要重点为Mini AQLQ, 为患者生活质量考量，6分及6分以下说明生活质量因哮喘受损 次要重点为ACQ，为患者哮喘控制考量，1分及1分以上表明哮喘控制欠佳 结果表明，A组和B组在Mini AQLQ方面试验组与对照组没有差异。 次要终点方面，A组与B组中试验组和对照组在改善哮喘控制方面没有差异。 ？ 气道改善 减少SABA用量 There are no studies showing that LABAs (alone or in conjunction with ICS) Increase survival or positively affect severe asthma exacerbations (those necessitating intubation or hospital-based care) 评价标准是LABA的主要作用 ？ 气道改善 减少SABA用量 气道改善 减少SABA用量 FDA对于LABA安全性评价