执业医操作考试-病史采集万能公式+病例分析.docVIP

一． 现病史——10分1． 根据主诉级相关鉴别询问——8分（1） 病因、诱因（受凉、饮食、药物、外伤、情志、劳累等）——2分（2） 主要症状的特点（程度、类型、症状、次数、缓急、颜色、部位、量、时间）——3分（3） 伴随症状（其他23种症状）——2分（4） 全身症状，即发病后一般状态：饮食、睡眠、二便、体重、精神状态——1分2． 诊疗经过——2分（1） 是否到其他医院就诊过，做过哪些检查——1分（2） 治疗用药情况，疗效如何？——1分二． 既往史——3分（1） 药物过敏史、手术史、传染病接触史——1分（2） 相关病史（本系统相关疾病和并发症）——2分另：考官印象分——2分病史采集答题注意事项：1． 答题时间紧张，合理分配时间：2． 严格按照格式答题：标题、序号、竖排3． 字迹工整4． 诊断不纳入评分，但不能出格（如呼吸系统症状诊断为泌尿系统疾病），是否考官会扣印象分 编号：001病例摘要：患者女性,25岁，因面色苍白、头晕、乏力1年余，加重伴心慌1个月来诊。1年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近1个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过1天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14岁，7天/27天，末次月经半月前，近2年月经量多，半年来更明显。查体：T 36℃，P 104次/分， R18次/分， Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：Hb 60g/L, RBC 3.0?1012/L, MCV 70fl, MCH 25pg, MCHC 30%, WBC 6.5?109/L, 分类:中性分叶70%，淋巴27%，单核3%，plt 260?109/L，网织红细胞1.5%,尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁50?g/dl。 时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：(总分20分)一、 诊断及诊断依据(8分)(一) 诊断： 1.缺铁性贫血　月经过多所致　　　　 　　3分2.月经过多原因待查　　　　　　　　 　　2分(二) 诊断依据： 1.月经过多　　　　　　　　　　　　 　　1分2.化验：小细胞低色素性贫血 　1分3.血清铁低 　　1分二、 鉴别诊断(5分) 1.慢性病贫血 　　2分2.海洋性贫血 　　1.5分3.铁幼粒细胞贫血 　　1.5分三、 进一步检查(4分) 1.骨髓检查+铁染色 　　1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 　　1.5分3.妇科检查：包括B超、必要时诊刮 　　1分四、 治疗原则(3分) 1.去除病因：治疗妇科病 　　1.5分2.补充铁剂 　　1.5分编号：002病例摘要：男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P 80次/分，R 20次/分，Bp 120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb 126g/L, WBC 5.2?109/L, N 65%, L 30%, M 5%, plt 200?109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)， 尿胆原(+)，大便颜色加深， 隐血(-)时间：准备5分钟，口述回答10分钟评分要点：（总分20分) 一、诊断及诊断依据(8分) (一) 诊断 黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二) 诊断依据 1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸 2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1分3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(5分) 1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 　1.5分3.肝外阻塞性黄疸 　1.5分三、进一步检查(4分) 1.肝功能（包括血胆红素) 　2分2.肝炎病毒学指标 　1分3.腹部B超　　　　　　　　　　　　　　　　1分四、治疗