农药中毒-有机磷.ppt

农药中毒－有机磷 一、机理 一、机理 二、临床表现 毒蕈碱样症状（M样症状）：腹痛、腹泻、大小便失禁、支气管痉挛、 肺水肿、流涎、瞳孔缩小、心率缓慢及大汗淋漓等 烟碱样症状（N样症状）：面色苍白、血压升高、胸部及全身紧束感、 呼吸肌麻痹、肌肉震颤或瘫痪等 中枢神经系统症状： 眩晕、头昏、意识障碍、共济失调、谵妄、抽搐，乃至昏迷等 中间综合征（IMS）：常在中毒后2－4天，先有颅神经麻痹， 随之抬头困难、咽下困难、眼球活动困难及呼吸困难等。 一旦患者发生呼吸肌麻痹，若不及时应用呼吸机，常死于呼吸衰竭。 迟发性神经病变： 三、特效解毒药 （一）抗胆碱药： 　　其机理是与乙酰胆碱竞争胆碱能受体，起到阻断乙酰胆碱的作用。主要分为两类，一类是周围性抗胆碱药，以阿托品为代表，山莨菪碱也是此类；一类是中枢性抗胆碱药，如东莨菪碱、苯那辛、开马君等。 三、特效解毒药 1．阿托品：周围作用主要为竞争性阻断乙酰胆碱和节后胆碱能神经效应器上M受体，拮抗乙酰胆碱引起的M效应，较大剂量时，对中枢M受体也有作用，但对中枢N受体无作用，对周围N受体作用也极弱，无实际疗效。 ①阿托品应用原则： 过去：早期、足量、反复应用、尽快达阿托品化 目前：早期、适量、反复、高度个体化、尽快达阿托品化 ②阿托品化： 传统标准：其主要表现为瞳孔扩大，面部潮红，皮肤粘膜干燥，肺部湿罗音消失，心率增快，意识状态好转或昏迷开始清醒。 新近阿托品化标准：皮肤粘膜干燥，心率90－100次/分。 越早达阿托品化越好，最好在2小时之内。 三、特效解毒药 ③阿托品过量：神志模糊，烦躁不安，抽搐，昏迷，尿潴留，高热，明显心动过速均提示阿托品过量。 ④阿托品化的反转：当短时间内应用大量阿托品可不出现典型阿托品过量表现而直接呈现中枢抑制的表现，患者可出现瞳孔由大变小，皮粘膜由潮红转为黄白色，心率由快变慢等。 ⑤阿托品的具体应用：静脉注射1－4分钟起作用，8分钟达高峰，半衰期为2小时，要维持血药浓度必须反复给药，且个体差异大，须高度个体化，达阿托品化后逐渐减量，至维持量，一般须维持5－7天，乐果、马拉硫磷等需7－10天，具体情况视病人临床表现及胆碱酯酶活力恢复情况而定。 三、特效解毒药 　　应用过程中存在的问题：过去我国有机磷中毒抢救方面存在片面强调阿托品应用，曾主张“宁多勿少，宁快勿慢，宁可中毒不可不足”等用药原则。目前仍有许多基层如此应用，常造成医源性阿托品中毒而死亡。有学者指出，有机磷农药中毒死亡中60%与阿托品中毒有关。 三、特效解毒药 　　过量应用阿托品的危害： A）长期大量应用阿托品可使机体产生负反馈调节，包括M受体上调和乙酰胆碱在突触间隙积聚增多，甚至加重N2受体失敏，导致呼衰发生 B）阿托品依赖增加：有研究表明，在M受体上调与其递质乙酰胆碱在突触间隙累积的条件下，当减少或停用阿托品等抗胆碱能药物时，可出现一系列M受体兴奋症状 C）有机磷中毒反跳增加：M受体数目与乙酰胆碱任一方增加都将增大其效应，阿托品停药过程中可能出现反跳增加 D）降低膈肌功能：邱泽武等通过体外试验等发现反复给予大剂量阿托品可以使大鼠膈肌功能减退，导致外周呼吸肌麻痹（见表） 三、特效解毒药 　　近年来，在有机磷中毒救治过程中防止阿托品中毒成为人们研讨解决的热点，阿托品大量应用已成降温趋势，但是阿托品快速应用决不可忽视，特别是中毒早期，复能剂应用未达血药浓度之前，阿托品用量不足可导致严重后果。阿托品应用应以既能抵抗有机磷所致M样症状，又不致造成过量为度。 　　目前迫切需要可以量化的金标准作为阿托品化的指标。 三、特效解毒药 （二）肟类复能剂 1．解毒机制： ①复能磷酰化胆碱酯酶（见图） ②对横纹肌神经肌肉接头阻断有直接对抗作用 ③与体内游离的有机磷酯类直接结合，阻止其继续抑制胆碱酯酶 ④不同程度的阿托品作用 三、特效解毒药 2．常用的药物（见表） 常用肟类重活化剂的性能比较 三、特效解毒药 　　我国目前常用的复能剂有两种：碘解磷定和氯磷定。由于解磷定水溶性差、副作用大，国外早已停用。国内也正在提倡用氯磷定代替解磷定。 　　过去应用观点：①以碘解磷定居多；②中毒48小时之内应用，超过此时间酶老化，不再应用；③应用剂量偏小而不规范；④氧化乐果、乐果、敌敌畏效果不佳，不主张应用复能剂。 三、特效解毒药 目前观点： ①氯磷定效果好，其复能效果为解磷定的1.5倍； ②根据表现及胆碱酯酶活力测定指导用药，不限制在中毒48小时之内应用，我们体会胆碱酯酶活力正常后维持小量应用2－3天不容易发生反跳； ③提倡大剂量氯磷定应用，且要规范应用，氯磷定应给负荷剂量，之后维持用药，以达有效血药浓度（4μg/ml）。WHO推荐氯磷定用法用量为：首量为＞30mg/kg（2.1g/70kg），随后以8mg/（kg·h）速度静滴；我国专家推