北京肿瘤医院临床试验标本收集采集出口申请单.docVIP

北京肿瘤医院临床试验标本收集/采集/出口申请单 临床试验名称 申办单位 SFDA批件编号 伦理批件日期 项目类型 □国内牵头 □国际多中心 □国内参加 批件类型 □大批件 □小批件 （第__次） 申请批件范围 □仅本中心 □所有参加单位（共__家） □部分参加单位（共__家） 主要研究者： 负责试验科室 申办单位联系人 联系电话 项目概况 标本收集/采集/出口原因 标本收集/采集/出口计划 （名称、时间、数量、单位、用途） 材料名称：人血浆样本 疾病类型： 组织标本采集时间： 范围：已签署之情同意书的确诊为 受试者 数量： 备注 主要研究者意见 签字： 年 月 日 药物临床试验机构办公室审批意见 负责人签字： 年 月 日 标本出口登记 (申请小批件时填写) 次数 名称 数量 单位 日期 经办人 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 北京肿瘤医院药物临床试验机构