_老年髋部骨折术后谵妄的进展题库.doc

第 2 2 卷 第 4 期 中国矫形外科杂志 Vol. 22，No. 4 2 0 1 4 年 2 月 Orthopedic Journal of China Feb. 2014 ·综 述· 老年髋部骨折术后谵妄的研究进展 张立智，张世民* ( 同济大学附属杨浦医院骨科，上海市杨浦区中心医院，上海市腾越路 450 号 200090) 关键词: 老年人， 髋部骨折， 手术， 谵妄 中图分类号: 683 42 文献标志码: A 文章编号: 1005 8478( 2013) 04 0324 04  谵妄 ( delirium) 是注意力和认知功能的急性可逆性障碍，常见于身体衰退的老年人 Smith 等［1］ ( 2013) 对 1 077 例老年髋部骨折患者研究发现，谵妄是术后最常见的并发症，发生率达 44% udolph 等［2］ ( 2011) 对以往的研究文献进行综合分析后，发现老年髋部骨折术后谵妄的发生率在 35% 65% 之间 谵妄可由多种原因引起，常以意识状态的急性改变或反复波动 注意力缺损 思维紊乱和意识模糊为特征 谵妄延长了髋部骨折老年人术后的住院时间，增加了经济负担，影响治疗效果，增加并发症的发生率，严重者甚至危及患者生命 发病机理 谵妄的发病机理目前有神经递质学说 炎症学说和心理社会应激学说等 谵妄患者常存在脑氧化代谢的降低，乙酰胆碱合成减少; 同时谵妄患者血清中抗胆碱能物质活性增强，导致脑对炎性状态的调节能力 下降 感染 创伤 手术等所致的炎症反应能引起炎性因子释放，多巴胺增加，乙酰胆碱水平降低，可激活内皮组织，导致凝血系统活化，微血栓形成，破坏血流 血脑屏障的破坏，可增强神经系统的炎症反应，导致缺血和神经元凋亡 炎性反应中小胶质细胞的过度活化还可致神经毒性反应，引起神经元损 ［3］ 伤 心理社会应激可激活交感神经系统和下丘脑垂体 肾上腺皮质轴，导致炎性细胞因子水平升高和慢性皮质醇增多 多巴胺失衡 ( 过量) 是谵妄发病的重要神经递质因素，其他神经递质如去甲肾上腺素过量，N 乙酰 5 甲氧基色胺不足，5 羟色胺失调， DOI: 10. 3977 / j. issn. 1005 8478. 2013. 04. 08 上海市卫生局局级课题项目资助( 编号: ; 上海市自然 科学基金资助( 13Z 1439100) 作者简介: 张立智，医学博士，主治医师，研究方向: 创伤骨科，( 电子 信箱) zhanglizhi001@ sohu com * 通讯作者: ( 电话 ) 021678，( 电子信箱 ) shimin- chang11@ aliyun. com  以及与乙酰胆碱相互作用的药物，均可参与谵妄的病 理发展过程 2 诊 断 谵妄诊断的主要依据是临床症状，应从询问病史，分析疾病治疗史，进行体格和神经系统检查入手 用于谵妄诊断的标准很多，如简易智能状态检查 ( MMSE) ，美国精神病学会第 4 版 精神病诊断与统计手册 的标准 ( DSM IV T ) ，谵妄的意识状态评估法 ( confusion assessment method，CAM) ，谵妄评定量表 ( D S 98) ，谵妄观察量表 ( DOS) ，老年住院患者行为观察量表 ( GIP) 等 目前最常用的是美国精神病学会 DSM 诊断标准，包括三方面: ( 1) 注意力的集中 持续和转移能力降低; ( 2) 认知改变或知觉紊乱在短期内发展并且病程波动，且不能被先前的或进展的痴呆所解释; ( 3) 能证实这种改变不是对一般医疗条件的生理反应 目前 广泛采用的诊断工具是 CAM 在 CAM 诊断法则中强调急性起病伴病程波动和注意力缺陷两者同时存在，同时强调合并有思维紊乱或者意识水平变化方面的特 征 根据精神运动的症状可将谵妄分为三种: 活动亢进型，活动抑制型，混合型 Slor 等［4］ 认为，活动亢进型和活动抑制型谵妄在患者预后和病变特征等方面 并没有明显差别 危险因素 谵妄发生的因素多种多样 对于老年髋部骨折手术病人，谵妄的发生与术前 术中及术后的易患因素和促发因素有关 表 1 列出了与谵妄发生有关的各种 危险因素 3. 1 术前存在的因素 Lee HB 等［5］ ( 2011) 研究 726 例老年髋部骨折患者，发现如果术前存在痴呆，术后发生谵妄比率很  324 第 2 2 卷 第 4 期 中国矫形外科杂志 Vol. 22，No. 4 2 0 1 4 年 2 月 Orthopedic Journal of China Feb. 2014  高; 在没有痴呆的患者中，高龄 男性 肥胖 更多的合并疾病 手术时间超过 2 h 等是独立危险因素;而在痴呆的患者中，从急诊到手术室时间延长是谵妄的独立